当直の振り返り症例です。 50代の女性。夕方5時頃、特に誘因なく急に胸部不快感があり、それに続いて突然頭痛が始まり、その後数回嘔吐。
夜になっても症状が改善しないので、救急車で来院。
来院時は、ハンマーで殴られたような頭痛が持続しており、「こんなに痛むのは初めて」と。
すぐに頭部CT施行し、見事なSAH（くも膜下出血）が認められました。
すぐに脳外科に連絡し、来院30分で転院になりました。
迅速な診断と対応で研修医のホームラン（！）症例でした。
2010年3月27日土曜日
訪問者数が8000人を超えました
帰宅して見てみたら、訪問者が8000人を超えていました。
7000人を超えたのが3月1日でしたので、4週間足らずで1000人の訪問があったわけです。
訪問していただいた方々、ありがとうございました。
これからも、よろしくお願いします。
2010年3月26日金曜日
薬物中毒学習会と胸部CTカンファレンス
今日は、午前中、病棟当番で、集中治療室の患者さんの頻脈の対応をした後胸水穿刺をしたり、他の病棟にも呼ばれたりと結構忙しかったのでした。 午後は、実習に来た学生さんに研修の説明をしました。
その後、S病院の救急科のDrを招いて、医局で薬物中毒（大量服薬）の治療法に関する学習会がありました。医師以外も含めてたくさんの参加がありました。
夕方は胸部CTカンファレンスがあり、終了は20時30分でした。
2010年3月25日木曜日
本当は怖い 認知症
これもER振り返り症例からです。
90歳女性、もともと脳梗塞後遺症で寝たきり、認知症もあり、老人施設に入所されている方です。徐々に食思が低下してきて、全身の浮腫が強くなってきたため、緊急受診されました。
胸部レントゲンでは肺野の透過性低下と心拡大があり、CTでは、胸水と心嚢水が認められました。血液検査ではCPK＝420と軽度上昇が認められましたが、Tropは陰性でした。
心不全の診断で入院となりましたが、研修医が、はっ！と思ってオーダーした検査が大当たり！！
なんと、TSHが177もあり、重度の甲状腺機能低下症と判明しました！！！
認知症があると症状の経過がよくわからず、苦労することがありますが、幸い血液検査で診断がついた症例でした。
甲状腺機能低下症が認知機能低下を起こすことがありますが、この方の場合、どちらが先かは不明です。
本当は怖い 嘔吐
ERの振り返り症例です。
80歳代の女性。他院に血液疾患で通院中。2日前からの嘔吐と食思低下でPM11時にER受診。腹痛、胸部不快感、下痢なく、現在は嘔気嘔吐もないとのこと。腹部はやや膨隆し腸音は亢進しているが、圧痛、反跳痛はない。心電図は異常なく、血液検査では軽度の脱水所見と軽度の低ナトリウム血症のみ。
胃腸炎か、と考え、経過を見ていたが症状がどうもすっきりしない。腹部膨隆も気になるので、レントゲンを取ったところ、立派なイレウスが！！
腹部CTでは、左骨盤部に嵌頓した小腸が認められ、閉鎖孔ヘルニアと診断されました。
腹痛のないイレウスで、危うく見逃すところでした。
こっちの胃が痛くなりそうです。
2010年3月22日月曜日
2010年3月21日日曜日
2010年3月20日土曜日
外部講師のカンファレンスと研修管理委員会
今日は、外部講師のカンファレンスがあり、初期研修医のE医師が発表しました。 症例は、81歳の男性で、主訴は全身倦怠感と立位歩行困難です。ITPの既往があり、AAA術後、前立腺癌術後、でCOPD、ASO、高血圧、高脂血症のある方で、入院2〜3日前から歩きにくさを自覚していましたが、入院当日買い物に行き、店の前で倒れて立てなくなったため当院へ救急受診されました。来院時、発熱と血圧低下を認め、血液検査では、汎血球減少と軽度の腎障害、軽度の肝胆道系酵素の上昇を認めました。CTでは、脾腫が認められました。
討論では、発熱源の鑑別、汎血球減少症の鑑別を中心に議論が進められました。薬剤による副作用の検討も行い、H2RAに汎血球減少、ARBに無顆粒球症と血小板減少症の副作用があることがわかりました。
ベッドサイドに行き、皮疹や口腔内所見（口腔カンジダ症が見つかりました）爪所見、胸部聴診所見などを一緒に診ました。
その後、入院後の経過を検討し、終了しました。
午後は、今年度最後の研修管理委員会があり、2年目研修医の研修修了を認定しました。
2010年3月19日金曜日
後期研修医症例発表会
朝、ERカンファレンスの後、午前中は病棟当番でした。 今日の病棟は落ち着いていいたのか、あまりコールされることはなく、自分の受け持ちの患者さんの回診をしたり指示を出したりしました。
昼は、初期研修終了に向けたレポートのチェックをし、実習に来ている学生さんに研修の説明。
その後、内科医局本日午後、後期研修医症例発表会がありました。
後期研修医の1年の成果の発表です。学会や研究会など対外的に発表したものや研修を振り返って印象に残った症例の発表など、ふだんはそれぞれのプログラムで研修しているためあまり共有されなかった研修成果が共有されて、興味深い発表会でした。
参加者が少なめだったのが少し残念でしたが・・・
本当は怖い 急性アルコール中毒
今朝のERカンファレンスからの症例。 飲酒し、カラオケ店で動けなくなったと救急搬入された20代男性。
来院時は、しどろもどろにしゃべってはいたが、そのうち眠りこけてしまった（ように見えた！）。
急性アルコール中毒か？
しかし、友人から話を聞くとビール2本くらいしか飲んでいない人のこと。急性アルコール中毒にしては飲酒量が少ない・・・
どうも様子がおかしいので、再度診察すると、右半身の麻痺が！
頭部CTを施行したところ、脳出血が判明しました！！
アルコールや薬物関係で救急搬入される患者さんは、眠り込んでいたり意識レベルが低下していて、本人からの病歴聴取が十分できないことが多いので、頭蓋内病変が隠れていてもわかりにくいことがあります。
なかなか教訓的なCaseでした。
2010年3月18日木曜日
2010年3月17日水曜日
太子道診療所
朝、ERカンファレンスがあり、医局ミーティングの後、本日も午前中は太子道診療所で糖尿病外来の代診でした。 だいたい10分ごとに患者さんの予約が入っていて、ほとんどの患者さんが血液検査後の診察なので、検査結果を説明して薬の処方（必要なら変更）と次回の外来および検査予約を電子カルテで入力します。
そんなに込み入った内容の診察はないのですが、検査結果がでるのを今か今かと待って、予約時間をできるだけキープして診察を進めていくのはそれなりにプレッシャーがあります。
今日はなんとか、そんなに時間遅れにならず、午前の診療を終了。
12：30から、後期研修医のY医師による総合内科症例検討会があり、それに参加。なかなか面白い症例で、次回の京都GIMカンファレンス発表の候補症例になりました。
その後、実習に来られた医学生さんと面談。
それからやっと病棟の回診をして、16時から再度太子道診療所ヘ行き、夜診をしました。
今週は、先週より患者数が少なく、外来後のカンファレンスを21：30に終えて帰宅しました。
2010年3月15日月曜日
2010年3月14日日曜日
ガリレオの苦悩
今日は天候に恵まれてぽかぽかした休日でしたが、私は日直で、一日病院にいました。 午前はER当番、午後は病棟当番でしたが、さすがに陽気も良かったせいか、あまり患者さんはたくさん来ませんでした。
それでも、休みなしで勤務なので、体も気持ちも疲れます。
そんな時は、東野圭吾を読むと、なんとなく疲れがとれる気がします。
「落下る（おちる）」「操縦る（あやつる）」「密室る（とじる）」「指標す（しめす）」「撹乱す（みだす）」の５つの短編が集められています。
よくまあ、こんなにいろいろとアイデアがあるものだと感心してしまいます。
ドラマも良かったですが、東野圭吾の文体も好きです。
気晴らしにどうぞ！
2010年3月12日金曜日
2010年3月11日木曜日
内科医師部会総会
午後、内科医師部会総会がありました。 第一部では、内科の後期研修医の研修総括の発表と指導医からのコメントが報告されました。
内科系後期研修医は、総合内科、循環器、消化器、神経リハ、家庭医療に所属しており、総計13名です。
総合内科は、ある意味ごちゃまぜで、感染症や呼吸器や集中治療、腎・透析などそれぞれ重点をおく分野が異なりながら、オーダーメイドで研修プランを作っているのが特徴です。
それぞれの後期研修医の成長と活躍ぶりを共有し、後期研修修了者への修了証授与も行われました。
第二部では、今後の後期研修のあり方についての意見交換が行われました。
後期研修医の皆さん、ご苦労さまでした。
2010年3月10日水曜日
2010年3月9日火曜日
すべてのサービスは患者のために
「100年ブランド メイヨー・クリニックの精神」と帯に書かれています。優れた基本的価値観が100年間失われず、文化となり、発展の保障となっているという意味です。
「メイヨー・クリニックの二つの重要な価値観、『患者のニーズを最優先する』と『医療は協力の科学として行われるべきである』は、他のすべての価値観の基礎となっている。」（p121）
「『患者のニーズを最優先すること』というモットーはメイヨー・クリニックという布地に------つまり、その文化に------織り込まれており、もしそうでなかったら、今日クリニックは存在していなかったかもしれない。」（p48）
本書では、メイヨー・クリニックを「世界一の医療機関」たらしめている組織文化とその継承・育成の方法を歴史的にも検証しながら、明らかにしています。そして、「患者のニーズを最優先する」＝The needs of the patient come first. という文化が、医療者と患者さんの関わりの中で日々感動を生み出しており、それが口伝えで広められながら、メイヨー・クリニックのブランド力のもとになっていることが詳細に書かれています。
医療に携わるすべての職種の人におすすめの本です。
2010年3月8日月曜日
世界一有名な双子の写真？
妻が、「あのタバコの双子の写真どこにあったっけ？」というので、インターネットで探しました。 これは、22歳の双子が40歳まで喫煙した場合と喫煙しなかった場合の顔貌の変化を比べたものです。（実際の写真かと思っていましたが、実はイギリスBBCが制作したシミュレーション写真なのだそうです。）
たばこの煙に含まれるニコチンは、毛細血管を収縮させ、皮膚の栄養と水分が損なわれるため、細かいシワができやすくなり、肌や髪、眼などの老化を早めてしまいます。
そういえば、今日、咳が止まらないと救急外来を受診した80歳の女性も、家人に聞くと実は隠れて吸っている喫煙者でした。
最近はタバコを吸う医療従事者も少なくなりましたが、やっぱりタバコは反健康的ですね。
2010年3月7日日曜日
自宅で死にたい
副題にーー老人往診3万回の医師が見つめる命 とあります。 「とにかく家に往診に行って、わかることがたくさんあります。（中略）患者さんと医師の間にある溝が少し埋まり、信頼関係が芽生えます。ここが大変重要な往診の極意だと私は思うのです。」（p38）
「訪問診療を希望される患者さんは、平均3年の命です。（中略）最終的にはその人らしい死、安らかな死をどう迎えてもらうのかを意識した関わりになります。苦しいこと、痛いことが少なく、美味しく食事ができ、楽しい出来事のある日々を過ごしてもらえるようにサポートすることが医療の基本的目標になります。大勢に影響のないようなこまかな異常をいちいち治そうとして、食事や生活習慣に難しい規制をするのは愚の骨頂だと私は思っています。」（p43）
う〜ん、経験から出てくる含蓄のある言葉がある本です。
早速、往診している後期研修医に読ませてあげよう！
2010年3月6日土曜日
臨床研究コア・コース修了！
今日は、勤務は休みでしたが、9月から月に一回受講してきた京都大学臨床疫学教室（福原教授）の「実現・持続可能性のある臨床研究フェローシップ構築研究」のAコースが本日で修了となりました。 このコースは、研究デザインと統計学の二本立てのレクチャーシリーズでしたが、かなり勉強になりました。（でも、正直言って、統計学はチンプンカンプンのところも結構ありました）
今日は、13時から特別講座として、UCSF総合内科のMitchell D Feldman教授の「臨床研究・トランスレーショナル研究に関するUCSFの組織的展開」と題する講演があり、14時から「交絡因子の調整」についての統計学のレクチャー、15時から「診断プロセスを評価する研究のデザイン」と題した名古屋第二赤十字病院の野口善令先生のレクチャー、16時からFAQ（疑問点に答える）の時間が1時間あり、その後、修了認定試験が1時間ありました。
これで認定試験に受かっていれば修了となりますが、修了したからといってすぐに臨床研究ができるわけでもないので、地道に勉強を続けながら、研究の準備を進めていかなくては、と思うのであります。
しかし、今日は、ハードであった！！
2010年3月5日金曜日
京都GIMカンファレンス
午前中、病棟当番でした。主治医が外来や検査に入っていたり出張だったりした場合、当番医が対応します。 熱が出たとか、意識の覚醒が悪いとか、あちこちで呼ばれるので、結構大変です。
人工呼吸管理となっている患者さんのレントゲンをふと見ると、一昨日まで虚脱していた右肺に空気が一杯入っています。よくみると、肺紋理がなく、これは気胸か！？
CTを撮るとやっぱり気胸でした。人工呼吸管理の方なので、すぐにトロッカカテーテルが挿入されました。
夕方は、月に一度の京都GIMカンファレンスに研修医と一緒に参加しました。
1例目は、77歳の糖尿病のある男性の繰り返す嘔吐の症例。DKAかと思ったら、呼吸性アルカローシスになっていた。入院した夜はせん妄状態になり、翌日、眼振と構音障害が・・・
2例目は、48歳女性の繰り返す肝障害。肝生検までしたのだが・・・それはいけませんな。
3例目は、82歳女性の比較的急速に進行した人格変容と発熱。Rapidly progressive dementiaの鑑別でたどり着いた疾患は、なんと・・・
と、今回もとても勉強になる症例ばかりでした。
2010年3月4日木曜日
新人薬剤師症例発表会
午前中、研修医の救急研修カンファレンス。 MRIで見逃しそうになった脳出血の症例（MRIでは、出血はわかりにくい）や、白血球3万の精査目的で紹介入院となりかけたが身体所見をもう一度取り直して急性虫垂炎が診断できた症例など、教訓的な症例が検討されました。
午後は、14時から会議がありましたが、14時30分から新人薬剤師の症例発表会があり、講評者として参加しました。
外来化学療法に関する発表、アルコール性肝硬変の患者さんとの関わり、鎮痛薬の使用についての発表、薬剤適正使用改善の取り組みなど、薬剤師ならではの視点からの発表で、私自身も勉強になりました。
そのあと、病院へ戻って会議に参加して、夜も別の会議があって、家に帰ったのは10時をまわっていました。
2010年3月1日月曜日
今、アメリカは・・・
昨日と今日と、子どもたちのリクエストもあって、マイケル・ムーアの「華氏911」と「Sicko」を観ました。 見終わった後の感想では、アメリカには「自由」（＝金儲けの自由、搾取の自由）は保障されているが、ひとりひとりの国民を大切にする＝民主主義は全く保障されていない。金を儲けるにはアメリカも良いが、住むにはヨーロッパかカナダがいいな！ という事で意見が一致しました。
日本は？
今のところ、まだそう悪くはないかもしれないが、アメリカ追従をやめさせないと良くなりそうにないですね。
その行末を決めるのは国民一人ひとりですが。
ER当番
今日は、11時から16時30分までER当番でした。
呼吸困難で独歩で来院した50歳代の男性。胸部レントゲンを撮ると（左写真参照）大量の右胸水！！
胸腔穿刺では、血性胸水が引けました。
そのまま入院となったのは言うまでもありません。
40歳代のDCM-like heartからのうっ血性心不全の入院もありました。
39歳の脳梗塞後遺症の方のWBC＝39000の入院依頼もあり、初期研修医のO医師が身体所見をとって、右下腹部に圧痛があると判明し、腹部CTを撮ったところ、根部に糞石を伴なう腫大した虫垂を認め（写真参照）、緊急手術適応となった方もありました。
両下肢が動かない、と救急車で運ばれてきた統合失調症の方は、維持輸液をしているあいだにスタスタと歩くようになりましたし、胆石性胆管炎で緊急入院となった方もありました。
他にも（内科とは関係ありませんが）小児のCPAの搬入があったり、とても忙しい救急でした。
夕方は、4月から勤務していただくH医師と勤務予定の確認の面談もありました。
あ〜忙しかった！
訪問者数が7000人を超えました。
朝見たら、訪問者が7000人を超えていました。
6000人を超えたのが2月6日でしたので、3週間と2日で1000人の訪問があった勘定です。
訪問していただいた方々、ありがとうございました。
これからも、よろしくお願いします。
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