2009年9月30日水曜日

Dr Shah 最終日


 今日は、Dr.Shahの最終日でした。
 1年目研修医のO君が症例提示してくれました。
 症例は、77才の女性で、主訴は呼吸困難。高血圧と高脂血症、糖尿病、ASO、LADへのステント留置の既往があり、心不全で入退院を繰り返しています。入院日の夜に突然呼吸困難感が出現し、息子さんにつれられて来院され、そのまま入院となりました。
 病歴からのDr Shahの診断は、高血圧性心疾患と虚血性心疾患による左室収縮不全からの急性左心不全。下肢の浮腫もあるので、右心不全も起こしている。不整脈の既往もあるので、PSVTの可能性もある。心電図では、おそらく、左室肥大、左房拡大、右室肥大の所見が認められるであろう。LADにステントを留置しているので、P波の増高不良(PPRW)もしくはQSパターンが認められるであろう、との予測。胸部レントゲンでは、左室肥大、左房拡大、心胸郭比の拡大、肺動脈拡張、大動脈拡張、急性肺水腫(バタフライ陰影)が認められるであろう、と。なおかつ、心エコーでは、左室肥大、左房拡大、MR、前壁運動低下、収縮不全(EF低下)、拡張不全、肺動脈圧上昇、右室肥大が見られるであろう、との予測。
 実際の心電図、胸部レントゲン、心エコーの所見と照らし合わせてみると、心エコー上、壁運動は全般に低下していたことと、肺動脈圧は意外に高くなかったこと、右室肥大は顕著でなかったこと以外はすべて予測の範囲でした。
 ベッドサイドでは、入院後一時挿管・人工呼吸管理を受けたとは思えないほど元気になった患者さんにビックリし、それでも頸静脈波形の観察、心尖拍動の触診による左室肥大の診断、聴診での3音の聴取などの身体所見を学びました。
 今日で、Dr Shahの臨床指導は終わりですが、また来年の再会を誓って別れました。
 Dr. Shahは、研修医諸君の症例提示を高く評価してくれました。
 研修医諸君、ご苦労様でした!
 

2009年9月29日火曜日

Dr Shah 4日目


 今日は、Dr Shahの4日目です。
 症例は、51才の男性。てんかんと知的障害があり、アルコール依存がある方で、主訴は浮腫と腹水です。
 浮腫は下肢から始まっており、心疾患由来が疑われます。アルコール多飲があり、アルコール性心筋症が疑われましたが、身体所見で収縮期クリックに続く雑音があり、MVPも疑われました。
 MVPから重度の心不全を起こす症例はインドではまれだとのことですが、心エコー上、左室の収縮力は保たれており、(生検をしないと最終診断はつきませんが)アルコール性心筋症よりMVPからの心不全が可能性が高そうでした。
 身体所見上は、心房細動のため、1峰性のJVPとか、心尖のparadoxical motion、著明な左心肥大によるapex heaving などが印象的でした。

胃アニサキス症


 本日のERカンファレンスの症例。
 60歳代の女性、主訴は腹痛。

 3日前に買って酢でしめたサバでサバ寿司を作って食べた4時間後から腹部不快感があり、その3時間後に急激な腹痛がおこったため、AM3時頃当院受診。「痛いー痛いー」と七転八倒するような上腹部痛を訴え、入院となりました。
 血液検査では、特に異常なく、腹部CTでは、胃壁の肥厚が認められました。
 朝になり、緊急胃内視鏡を施行したところ、いました。
 アニサキス症です。
 虫体を除去して、症状は改善して退院されました。
 CTで認められた胃壁の肥厚は、アレルギー反応による粘膜の浮腫だったのでしょうか?
 しかし、生の鯖には要注意ですよ。
  

2009年9月28日月曜日

Dr Shah 3日目


 今日は、Dr Shahのteachingの3日目です。
 後期研修医のT君が症例提示してくれました。
 60才男性。主訴は労作時の胸痛と呼吸困難感。
 病歴からは高血圧性心疾患、虚血性心疾患、拡張型心筋症が疑われましたが、冠動脈CTでは主幹部の狭窄は否定的で、DCMが可能性が高そうでした。
 配達業をされているとのことで、運動制限や薬物療法についても話が及びました。

2009年9月26日土曜日

今日は別の外人講師

 Dr Shah の臨床指導の中日ですが、今日は別の外人講師が来ていました。
 研修医のM君がpresentation.
 症例は60歳代の男性で、関節リウマチと糖尿病があり、プレドニンとメソトレキセートを内服しており、6年前に大腸癌の手術歴のある方です。
 主訴は3週間にわたる発熱と1週間前からの呼吸困難感。
 来院時、意識は清明で、BT=37.6°, BP=94/60, HR=85, RR=30, SpO2=96%(RA)でした。
 呼吸困難感の原因を解剖学的に考えながら、病歴を補完し、鑑別診断をあげて行きます。
 身体所見、検査所見から鑑別を絞り、午後、ベッドサイドへ診察に行きました。
 身体所見の振り返りをしながら、診断のまとめをし、入院後の経過もレビューして、治療についての討論で締めくくりました。
 そのあと、内科の会議があり、終了後、妻と待ち合わせて一緒に靴を買いに行きました。
 

2009年9月25日金曜日

Dr Shah 2日目


 Dr Shah の臨床指導の2日目です。
 研修医のN
さんが症例提示をしてくれました。
 症例は、94歳の関節リウマチと大動脈弁狭窄のある患者さんで、主訴は排便後の呼吸困難、立ちくらみ、両上肢の知覚異常です。
 胸痛や動悸、起座呼吸、発作性夜間呼吸困難の症状はありません。
 来院時、BP=92/52、呼吸数=31回とバイタルの異常がありました。
 既往に高脂血症、高血圧、高尿酸血症があります。
 ディスカッションでは、大動脈弁狭窄(AS)からの症状で説明できるか?狭心症〜心筋梗塞はあったか?ASの身体所見は?身体所見からASの重症度は推定できるか?などに及びました。
 ベッドサイドで所見をとり、94歳の患者さんからいたく感謝され、こちらが恐縮しました。

2009年9月24日木曜日

今日から、外人講師

 連休明けで、当直あけですが、今日から、Dr Shah が(インドから)teachingに来られました。
 今日は、basic cardiologyとして、循環器疾患の病歴と身体所見についてのレクチャーとデモンストレーションでした。
 明日からは、case presentation があります。

 研修医諸君、頑張りましょう。

2009年9月23日水曜日

連休最終日は当直


 連休最終日、中学2年生の娘が誘ってくれて、ダンスの公演を見に行きました。
 これは、日本ハンガリー国交回復50周年を記念した催しでもあり、ハンガリーの著名なダンサーを招いて開かれた、結構本格的なものの様でした。
 残念ながら、夕方、会議がありその後当直になっていたので、肝心のダンサーの踊りは見られませんでしたが、普段あまり見ることのないダンスを観て、心のベクトルが少し広がったように思いました。
 地下鉄への乗り換えのとき、桂小五郎の像に出会いました。すぐ近くにあるのに普段あまり気づいていなかったことに気づかされました。
 こんなことって結構ある。

2009年9月18日金曜日

ラッキーの退院がのびました

 木曜日には退院の予定だったラッキーですが、レントゲンで骨が一部ずれていたため、大事を取って退院を延期することになりました。
 手先の感染も軽快傾向で、食事も少しずつ食べられるようになってきているとのことなので、骨がもう少しくっつけば退院できる見通しです。
 早く我が家に戻って来れますように。

 ちなみに、手術と抗生剤と入院費で、10万円あまりかかりそうです。
 保険が利かないので、結構な出費ですなあ。

やっと今週も終わり

 今日で、やっと今週も終わりです。
 朝、ERカンファレンス。
 午前、研修医のKさんの受け持ち患者の回診をして、病棟当番だったので、患者対応に呼ばれ、発熱・低酸素の患者さんの対応。
 12時30分から定例の指導医上級医会議。
 後期研修医のNくんが今日で最後の参加になるので、今後のカンファレンスや指導のあり方にいくつか提案をしてくれました。Nくんはチーフレジデントとして、研修指導と研修運営に多大な貢献をしていただきました。10月からは院外に研修に出ますが、残ったメンバーでその穴を埋めるべく頑張らなければ。
 午後、患者さんの退院にむけて、訪問看護ステーションやヘルパー、介護事業所などから参加していただいて拡大カンファレンスを行いました。
 その後、整形外科病棟に入院している患者さんの対診を受け、診察と指示を出し、15時からは外来ER当番に呼ばれました。
 夕方、17時でER当番を解放され、ほっとしたとたん、病棟やら医療安全室やらから連絡が入り、患者さんの対応のことで相談。
 18時過ぎに解放され、そそくさと帰宅の途につきました。
 明日は公休で(会議があるので午後から出勤しますが)、その後は連休。
 しかし、連休中の当直の穴が埋まらず、結局私が連休最終日の当直に入ることになりました。
 連休明けは、外人講師が1週間来られます。
 また、忙しくなりそうです。

2009年9月15日火曜日

ラッキーの手術


 9月12日の土曜日に、息子が、道で倒れて動けなくなっている黒猫を拾ってきました。
 見た目はクロにそっくりで、クロのきょうだいではないかしらん、ということになり、いつの間にか家で飼うことになってしまっていました。
 名前は、(誰がつけたのか?)ラッキーという名前になりました。
 バイクか自転車にはねられたのか、左手にけがをしていたので、9月13日の日曜日に動物病院へ連れて行ったところ、レントゲンで左前腕がポッキリと折れていることが分かりました。
 そのまま、入院となり、本日、手術が行われました。
 術後の様子を見に行ったところ、割と元気そうな顔をしていたので、少し安心しましたが、左腕はがっちりと固定され、動くのも大儀そうでした。
 左手の感染が結構ひどいようで、これから骨髄炎などを起こしてこないか、心配ですが、術後の経過が良ければ、明後日くらいには退院になるようです。
 がんばれ、ラッキー!

あさくら診療所


 あさくら診療所のK所長がインフルエンザで倒れたので、緊急で代診に行きました。40人以上も受診があり、結構忙しかったです。
 1時30分頃にやっと外来が終了して、病院へ戻ったら、3時前でした。
 それから病棟を見て、夕方、家庭医療学後期研修医の振り返りをしました。
 後期研修医のN君が、4月からの6ヶ月間の振り返りと360°評価で他職種から寄せられた評価表を提出して、議論をしました。
 8時前に家の近くの駅にたどり着き、動物病院へ行きました。
 

2009年9月12日土曜日

臨床研究遠隔学習プログラムと壮行会

 朝、ERカンファレンス。土曜ダイヤで地下鉄が動いていたので、一本乗り遅れて、遅刻してしまいました。
 午前は、病棟と資料整理などで時間が過ぎ、午後は、京都大学で「臨床研究遠隔学習プログラム」の第一回の講義があり、タクシーを飛ばして、京大へ向かいました。
 18時までみっちり講義を受けた後、後期研修医のN医師の壮行会に行きました。
 N医師は卒後3年目ですが、チーフレジデントの役割を存分に果たしてくれて、初期研修医のお兄さん役として研修医教育に力を尽くしてくれました。
 N君、ご苦労様!!(1年目研修医から鉢植えを贈られて、とてもうれしそうですね!)
 10月から、小児科研修と総合内科・救急の研修に外部に出向となりますが、時々顔を見せてくださいね。
 3年目の医師がチーフレジデントとして研修のまとめ役になってくれると研修医にとってもすごく良いので、来年度以降もチーフレジデント制を確立していけたら良いな、と思っていますが・・・・

2009年9月11日金曜日

今日はヘトヘト・・・

 朝、少し講義の準備をしていたら、時間がなくなったので、朝食抜きでERカンファレンスに滑り込みました。
 ミーティングの後、1年目研修医のKさんと面接し(今週は1年目研修医との面接週間です)、その後、病棟で中心静脈穿刺。エコーガイド下で30分かからずに入ったのだが、始めるのに手間取ったので、看護学校の講義に遅刻してしまいました。
 「眼科」の最後の講義を終えて、病院に戻り、昼は指導医上級医会議。
 その後、1年目研修医のE君とYさん、Nさんと立て続けに面接した後、病棟へ行き、胸膜生検。寝たきりの患者さんでしたが、これはうまくいった。病棟を出ようとしたとき、患者さんの家族に呼び止められて、いろいろと思いを聞きました。
 それから、病院外で用事があり、家に帰ったら、もうヘトヘトでした。
 朝も昼も食事できなかったので、家に帰ったら、朝起きた時より体重が1.8kgも減っていました。

2009年9月10日木曜日

内科医師部会総会

 今日は、朝のERカンファレンスはお休み。(昨夜は当直した研修医がいませんでした)
 午前、研修医の回診と、呼吸不全で入院した患者さんの気管支ファイバー+mini BALを施行し、昼、後期研修医のN君の研修医向けコア・レクチャーに参加し、その後、1年目研修医2名と面接し、15時から京都民医連の内科医師部会総会がありました。
 総会では、前半で京都市内の5つの病院のリニューアルおよび再編構想の到達点が提示され、後半で、京都民医連の内科後期研修プログラムについて議論されました。
 後期研修については、3年目の総合内科研修(内科認定医取得のための1年間の総合内科研修コース)およびその後の3年間の総合内科専門医研修(総合内科専門医取得のコース)の大枠が決まりました。
 総合内科の充実に向けて、大きなステップを踏み出していく時期にきています。

2009年9月8日火曜日

プロフェッショナル

 今日、NHKの「プロフェッショナル」という番組を見ました。
 ドクターヘリに乗り、救急場面へ急ぐ、救急医松本尚Dr.
 かっこ良かったですねえ。
 救急はやっぱり外科医の仕事かあ、と思いました。
 実は、松本Dr. 、高校の同級生です。
 同級生ががんばっている姿は、刺激になります。
 (お互い、もう、いい年なので、あまり無理はしないようにね)

http://www.nhk.or.jp/professional/backnumber/090908/index.html
 

2009年9月7日月曜日

また一週間が・・・

 今日からまた一週間が始まりました。
 先週の疲れが残っているのか、まだ何となく、体が重い・・・
 
 で、今日は早速、ピンチヒッターで、夜診に入りました。
 長い一週間になりそうです。

2009年9月6日日曜日

ぼんやりと日曜日

 シンポジウムの疲れが出て、今日はぼんやりと空を見たりしながら、過ごしました。
(写真よりもっと青い空でした)

 夜、飼い猫のクロをお風呂に入れたら、おもいっきりひっかかれてしまい、背中がミミズ腫れになってしまいました。
 じつは、猫アレルギーだったのですね。

2009年9月5日土曜日

Kyoto臨床研修の未来を考えるシンポジウム


 臨床研修の未来を考えるシンポジウムが、地域医療の再生を求める医師・医学生の署名京都呼びかけ人協同代表の主催で行われました。
 後援団体に京都市、京都府立医大、京都保険医協会、医師のキャリアパスを考える医学生の会などが名を連ね、基調講演は聖路加国際病院の福井次矢院長、シンポジストに音羽病院の松村理司院長とそうそうたる面々でした。
 私もシンポジストの一人として発表せよといわれていたので、この一週間はほとんどこのことが頭から離れず、かなり緊張していました。
 シンポジウムは、100名ほどの参加で、会場一杯でした。発表も滞りなく終わり、ホッとしました。発表の内容が良かったかどうかは、来週、フィードバックをいただくことにします。

2009年9月4日金曜日

「眼科」講義

 午前中、近畿高等看護専門学校で、講義をしました。
 前回は呼吸器の講義でしたが、今日と来週の二回は「眼科」の講義を頼まれて、やっています。
 当然、眼科は「素人」ですが、「素人」なりに工夫してやっています。
 みんな理解してくれたかなあ?

 夜、21時までの当直に入りました。
 なんと珍しいことに、外来に1名きたのみで病棟からもほとんど呼ばれない平和なひとときを過ごしました。
 おかげで、明日の「シンポジウム」の準備が進みました。

2009年9月1日火曜日

健康キャンペーン



 いよいよ9月になりました。
 毎年9月から3ヶ月間は、共済会の健康キャンペーンがあります。
 今年は、スリム−5kgと腕立て伏せ40回+腹筋60回×5回/週でエントリーしました。
 これは、達成すると景品がもらえるので、結構燃えます。
 早速今日からつけ始めました!!