関西合同カンファレンス

　今日は、新年最初の民医連関西臨床研修センター企画の第14回関西合同カンファレンスが開催されました。

　研修医、医学生、指導医などあわせて40名ほどが集まり、尼崎医療生協病院から「なんとなく引っかかる胸痛」、京都民医連中央病院から「オトナの事情〜右下腹部の圧痛を伴う腫瘤性病変」の症例提示があり、スモールグループで鑑別診断を考えました。

　耳原総合病院からは、「2ヶ月続く発熱を主訴に入院した60歳男性」の症例提示があり、不明熱の鑑別診断、追加で知りたい情報、性感染症を疑ったときに何を問診するか、などの点についてグループで討論しました。（この症例はなんと、神経梅毒にHIV感染症が合併したものでした！）

　その後、本田美和子先生から「プライマリケアの診察室で出会うHIV感染症」と題した講演があり、HIV感染症は決して遠い存在ではなく、日常診療で出会っているかもしれない感染症だと認識させられました。

　新年から、めっちゃ勉強になりました！

外部講師のレクチャーと研修管理委員会

　今日は、外部講師のレクチャーがあり、研修医のK君が症例を2例呈示してくれました。

　1例目は、突然寒発症の悪寒を伴う発熱で来院した92歳の男性。発熱の原因検索をどう進めるかを検討しました。

　実際は、翌日に腹痛があり、腹部CTで急性虫垂炎の診断がつきました。虫垂炎は非典型的な臨床像を取ることがあるので、要注意です！

　2例目は、肺気腫があり、浮腫と腎機能障害が進行して紹介入院となった82歳の男性です。

　討論では、浮腫の鑑別をどう進めていくかが集中的に検討されました。

　

　その後、研修管理委員会があり、その会議の終了を待つように、前日から状態が悪かった患者さんが亡くなり、お見送りをしてから家に帰りました。

　ふ〜っ　長い一日でした。

Dr Shah 最終日

　Dr. Shahの最終日は、心音の聴取の仕方と心電図の読み方のレクチャーでした。

　なかなか難しい内容でしたが、最後は、それぞれ、左房拡大、右房拡大、左室肥大、右室肥大、両房拡大、両室肥大の心電図をホワイトボードに書くように言われて汗を流していました。

　最終試験には、みんな無事合格して、今年度の Dr. Shah のレクチャーは終了しました。

　来年の再開を約束して、別れたのでした。

Dr Shah ２日目

　今日は、Dr. Shahの２日目。

　１年目研修医のK君が症例呈示をしました。

　症例は､64歳女性で、易疲労感と息切れが主訴です。

　近医で、不整脈を指摘され、当院へ紹介されました。

　午前は、病歴と身体診察、胸部レントゲン、心電図を検討し、午後はベッドサイドへ行って、経静脈波や、心臓の触診、心音の聴取などを行いました。

　何人もで診察に行って、患者さんは負担だったと思います。ご協力に感謝です！

Dr Shah １日目

　今日から、Dr. Shahが研修指導に来られています。

　今日は、basic cardiologyのレクチャーです。

　循環器疾患の病歴聴取と身体診察について午前と午後にわたってレクチャーがありました。

　さて、明日は、研修医のK君の症例提示です。

　どうなることやら、楽しみですね。

外部講師のレクチャーと京都家庭医療学センター会議

　今日は、外部講師のレクチャーとベッドサイドティーチング。

　1例目は、左視床出血後で左小細胞肺癌を指摘されている70歳の往診患者さん。主訴は右上下肢の疼痛。

　上下肢の疼痛の鑑別診断を進めながら、ディスカッションし、ベッドサイドで診察をしました。身体所見では、Terry's nail, Beau's line, cardiac systolic murmur (apex), S3, Hoffmann's sign, scratch法によるliver edgeなどを診ました。

　その後、complex regional pain syndrome についてのレクチャーがありました。

　2例目は、生来健康な左官屋さんの白血球減少症でした。

　WBC＝1900（好中球＝240）を健診で指摘され、全身倦怠感が増強してきたため、入院されました。

　薬剤やサプリメント、漢方薬などの常用はありません。

　結核を含む感染症の検査も異常なく、骨髄生検では、骨髄低形成を認めますが、異型や悪性細胞は認めません。染色体検査も異常なし。

　ディスカッションでは、白血球減少を来す疾患の鑑別を挙げ、検討しましたが、診断にいたるまでは行きませんでした。

　患者さんは、結局、G-CSF投与に反応して好中球が増えるので、経過観察となり退院したのでした。

　経過を見ていく中で、徐々に疾患が明らかになっていくかもしれません。

　その後、京都家庭医療学センターの skype 会議があり、その後帰宅しました。

　今週も疲れた〜

　

救急総合内科カンファレンス

　夕方、救急総合内科カンファレンスを行ないました。

　T医師が症例提示してくれました。

　20歳女性。左側腹部〜背部痛を主訴に夜間救急車で搬入。尿路結石を疑ったが、尿はきれいで腹部エコーで水腎症もなし。妊娠反応も陰性。ブスコパンで症状が改善したため、一旦帰宅していただいたが、下腹部痛が強くなり、2時間後に再度救急車で来院。

　腹部CTでは、下腹部に膀胱と子宮を圧迫する石灰化部分を含む腫瘤が認められます。

　婦人科対診で卵巣奇形腫の軸捻転の疑いで、入院、手術となりました。幸い、捻転は軽度で卵巣を温存して摘出できたそうです。

　いや〜、勉強になった！

遺伝子多型

　朝、ERカンファレンス。

　午前は、病棟の受け持ち患者さんの回診と通院リハビリ患者さんの回診。

　昼は、指導医上級医会議。今週の初期研修委員会で議論があった研修医のパフォーマンス評価について議論しました。8月31日に救急OSCEをすることになっているので、そこで総合的なパフォーマンス評価も一部入れることになりました。

　午後、内科カンファレンス。

　化学療法の専門医師から、胃がんの化学療法の症例提示があり、現在の標準治療とその後の代替治療についてのレクチャーがありました。最近では、遺伝子多型による薬効や副作用の違いなどが徐々に解明されてきており、抗癌剤も遺伝子型により代謝が異なり、使用法も変わってくるのだとか。なかなか興味深い内容でした。

　夕方、研修医のS医師の面接をして、帰宅しました。

きょうもいちにち・・・

　朝、内科抄読会がありましたが、途中でEMコールがかかり、病棟へ走りました。

　午前、研修医と共に呼吸不全の患者さんの回診をし、その後自分の受け持ち患者さんの家族との面談。

　昼は、恒例の新入カンファレンス。

　今日は、80歳女性、アルツハイマー病があり、施設入所中であったが、夕食をむせ、その後痰が増えてSpO2が低下したため救急搬入され、入院となった方です。

　誤嚥性肺炎は高齢者にはとてもcommon な病気ですが、呼吸不全かどうかの評価や抗生剤を使用するか否かとか、内服薬は継続するのか一旦中止するのか、経口摂取をいつ開始するか、入院中のADL低下をどう防ぐか、など様々な観点を同時並行的に進めないといけないので、なかなかに気が抜けません。

　16時から夜診に入り、今日はたくさん新患患者さんをみました。

新患カンファレンス

　今朝は、ERカンファレンスがなかったので、ちょっとゆっくりと出勤。

　午前中、研修医と一緒に人工呼吸管理を受けている患者さんの診察と今後の方針についての相談。

　昼は、新患カンファレンス。

　80代の男性で、COPDがあり、ここ数ヶ月ほど、咳・痰が増悪していた方が、39℃の発熱で来院。前日に、齲歯の治療も受けていたとのこと。

　発熱の鑑別を進めながら、病歴、身体所見、検査所見を検討していきます。

　胸部レントゲンでははっきりしなかったのですが、胸部CTでは、多発性に陰影を認めました。

　肺炎による症状にしては、呼吸困難の増悪もないとのこと。心内膜炎からのseptic emboli?

　入院し、必要な検体を提出して、抗生剤治療を進めていたところ、喀痰からGafky2号！

　個室管理とし、PCRの結果を待つこととしました。（結局、PCR陽性で、肺結核の診断となりました）

　午後は、入院患者さんを担当する看護学生さんへの病態説明のあと、会議があり、16時から夜診に行きました。

新患カンファレンス

　昼の新患カンファレンスは研修医のM医師が症例提示してくれました。

　50代男性の心窩部痛。脳梗塞の既往があり、気管支喘息でステロイドを長期内服しておりステロイド性の糖尿病がある方です。

　夕食にビールと唐揚げを食べ、その後、突然、心窩部痛があり、数時間持続するため救急車で来院されました。

　この時点で、鑑別診断として、膵炎、潰瘍、胆石などが挙がり、見逃してはいけないものとして心筋梗塞、大動脈解離、腹膜炎が挙げられました。

　症状は、来院時には改善しており、身体所見も特別な異常を認めませんでしたが、血液検査ではWBC=10600と肝機能障害を認めました。

　画像上は胆嚢内の巨大な結石と胆嚢腫大、総胆管拡張を認めました。胆管内結石ははっきりしませんでした。

　胆石胆嚢炎の診断で入院になりましたが、ステロイド内服中の患者さんなので、症状がマスクされたり感染が急速に悪化する可能性があるので要注意です。

　胆道感染症でよくみられる起炎菌や抗生剤の選択についても少し触れて、カンファレンスを終了しました。

新しく研修医が来ました。

　今日から、初期研修医のM君が研修を開始しました。

　昼は新患カンファレンスがあり、A医師がFUOの患者さんを症例提示しました。

　午後は救急当番でしたが、あまり救急症例はなく、M君に研修のオリエンテーションなどして終りました。

コアレクチャーとSP研究会とKCFM管理会議

　朝、ERカンファレンス。

　午前は研修指導回診。

　昼に研修医コアレクチャーがあり、Y医師が人工呼吸管理についてレクチャーしました。

　午後は、SP研究会があり、初企画の診療所探検について検討しました。

　夜は21時からKCFM（京都家庭医療学センター）の管理会議があり、23時終了。

内科抄読会と新患カンファレンス

　朝、内科抄読会の担当に当たっていたので、JAMAの最新号からRational Clinical Examinationの最新文献を紹介しました。

　糖尿病の神経障害は、やっぱり身体所見で診断するんですねえ。

　昼は、新患カンファレンスがあり、初期研修医のA君が症例提示しました。嘔吐、高血糖で入院して、テタニー症状や意識変容が認められました。意識変容の鑑別診断(MOVE STUPID)について、みんなで学習しました。

外部講師のレクチャーと誕生日

　今日は、今年度第1回の外部講師のレクチャーがありました。

　午前中は、症例検討とベッドサイドティーチングがあり、午後は病歴と身体診察のレクチャーがありました。

　症例提示はSくんが頑張ってやってくれました。

　今日は実は私の誕生日だったので、家族で近くに住む両親の家に行き、ごちそうになりました。

往診とCPCと準夜当直

　今日は、午前は往診の代診。

　昼過ぎまでかかりましたが、往診はやっぱり「いい」ですね。

　午後は、CPCで、呼吸不全で人工呼吸管理となり、残念ながら亡くなった症例でした。

　1時間にわたり白熱した討論が行われました。

　夕方は17時から21時まで準夜当直。

　家に帰ったのは、11時前でした。

　週末は疲れがたまります・・・

コア・レクチャーと日常医療総括会議

　昼に、総合内科のY医師が研修医対象のコア・レクチャーをしてくれました。

　今日は、口頭でのプレゼンテーションの方法がメインでした。

　今週から患者を受け持ち始めた新研修医も2度3度とプレゼンテーションをする機会があって、大分上達してきたようです。

　午後は、日常医療総括会議がありました。

　赤穂市民病院の邉見公雄先生に講演していただきました。

　特に、医療安全と医療公開のユニークな取組みは感銘を受けました。

　夜、医学生さんと面談し、帰宅しました。

今年度第1回新患カンファレンス

　今日は、午前中、自動車免許の更新に行きました。朝7：30に家を出て、8：40くらいに運転免許試験場につきましたが、もう、長蛇の列でした。

　なんとか11時くらいに終わって、帰宅。

　その後、出勤し、昼に第一回の新患カンファレンスを行いました。

　初めての新患カンファレンスでしたが、結構プレゼンテーションもできていて、盛り上がりました！

　新研修医のSくん、ご苦労様でした！！

京都GIMカンファレンス

　午前中、4月から新任のDrに電子カルテと業務のオリエンテーション。

　午後、救急当番をして、夕方は、新任のDr一名と新研修医一名とともに京都GIMカンファレンスへ。

　2例目のM病院の発表は、過換気症候群の触れ込みで救急受診した女性の例は、ともすれば見過ごしがちな慢性蕁麻疹の鑑別診断を丁寧に挙げて、温熱蕁麻疹の診断にたどり着いたのは、お見事でした。
　日常の軽症疾患もおろそかにしない姿勢は見習わないといけませんね。

薬物中毒学習会と胸部CTカンファレンス

　今日は、午前中、病棟当番で、集中治療室の患者さんの頻脈の対応をした後胸水穿刺をしたり、他の病棟にも呼ばれたりと結構忙しかったのでした。

　午後は、実習に来た学生さんに研修の説明をしました。

　その後、S病院の救急科のDrを招いて、医局で薬物中毒（大量服薬）の治療法に関する学習会がありました。医師以外も含めてたくさんの参加がありました。

　夕方は胸部CTカンファレンスがあり、終了は20時30分でした。