看護学校PBL lecture & 京都GIMカンファレンス

　朝、ERカンファレンスがなかったので、ちょっとゆっくり出勤。

　午前は病棟当番で、早速、乳癌のターミナル患者さんのお見送り。

　その後、昨夜入院した患者さんの胸水穿刺を段取りし（穿刺は研修医にしてもらいました）、病棟で脳梗塞を再発した患者さんの家族と面談し、別の患者さんのことで主治医と看護師長と関係者とで面談し、何人か病棟患者さんのことで呼ばれ、本日入院の患者さんの診察や指示だしをして、昼は上級医指導医会議。

　午後は、後期研修医のKさんの回診を少しして、2時40分から看護学校でPBLの授業に出席。症例を通じて解剖・生理から病態生理を考える授業で、今年から始まった授業です。学生さんはグループに分かれて、真剣に授業に参加していました。

　病院に帰り、研修医のM君と京都GIMカンファレンスのスライドのチェックをし、CPCに参加。

　夜は、京都GIMカンファレンスに参加しました。

　研修医のM君は本日がGIMカンファレンス発表初体験でしたが、全体で盛り上げていただいたので、なんとか無事に発表を終えることが出来ました。

　家に帰り着いたのは、夜9時を過ぎていました。

　あ〜　今日も盛りだくさんでした。

ラッキーの退院

　ついに、ラッキーが退院してきました。

　これで我が家は、犬のハナと黒猫のクロとラッキーを入れて、8人家族になりました。

　退院したてのラッキーは、左腕のギブスが痛々しいですが、徐々に骨はつきつつあるとのことです。（見るからに、クロときょうだいっぽいよねえ）

　クロとハナは何か興奮状態で、落ち着かない様子でしたが、ラッキーは比較的落ち着いて、割と元気そうでした。

　骨がしっかりくっついて元気に動き回れるようになってくれれば良いのですが・・・

　ちなみに、医療費は10万5000円でした。

　ラッキーが元気になってくれれば安いもの？

今日は研修医がいません

　今日は、研修医が看護体験実習で医局にいません。

　各病棟で、「看護士」として、業務をしました。

　おかげで（？）入院患者の担当は、研修になりそうな人も含めてスタッフ医師で割り振りました。

　私は、午前は病棟で、受け持ち患者さんの回診や指示だし。

　昼休みは銀行に行きましたが、キャッシュカードが紛失していることに気づき、すったもんだのトラブルシューティング。

　午後は、患者さんの家族と面談し、患者さんを受け持っている看護学生さんに病状説明、その後、身体障害の診断書や介護保険の主治医意見書を書き、17時から病棟と救急外来の当番をして、その後医師委員会に出席し、家にたどり着いたのは10時30分を回っていました。

Dr Shah 最終日

　今日は、Dr.Shahの最終日でした。

　１年目研修医のO君が症例提示してくれました。

　症例は、77才の女性で、主訴は呼吸困難。高血圧と高脂血症、糖尿病、ASO、LADへのステント留置の既往があり、心不全で入退院を繰り返しています。入院日の夜に突然呼吸困難感が出現し、息子さんにつれられて来院され、そのまま入院となりました。

　病歴からのDr Shahの診断は、高血圧性心疾患と虚血性心疾患による左室収縮不全からの急性左心不全。下肢の浮腫もあるので、右心不全も起こしている。不整脈の既往もあるので、PSVTの可能性もある。心電図では、おそらく、左室肥大、左房拡大、右室肥大の所見が認められるであろう。LADにステントを留置しているので、P波の増高不良（PPRW)もしくはQSパターンが認められるであろう、との予測。胸部レントゲンでは、左室肥大、左房拡大、心胸郭比の拡大、肺動脈拡張、大動脈拡張、急性肺水腫（バタフライ陰影）が認められるであろう、と。なおかつ、心エコーでは、左室肥大、左房拡大、MR、前壁運動低下、収縮不全（EF低下）、拡張不全、肺動脈圧上昇、右室肥大が見られるであろう、との予測。

　実際の心電図、胸部レントゲン、心エコーの所見と照らし合わせてみると、心エコー上、壁運動は全般に低下していたことと、肺動脈圧は意外に高くなかったこと、右室肥大は顕著でなかったこと以外はすべて予測の範囲でした。

　ベッドサイドでは、入院後一時挿管・人工呼吸管理を受けたとは思えないほど元気になった患者さんにビックリし、それでも頸静脈波形の観察、心尖拍動の触診による左室肥大の診断、聴診での3音の聴取などの身体所見を学びました。

　今日で、Dr Shahの臨床指導は終わりですが、また来年の再会を誓って別れました。

　Dr. Shahは、研修医諸君の症例提示を高く評価してくれました。

　研修医諸君、ご苦労様でした！

　

Dr Shah 4日目

　今日は、Dr Shahの4日目です。

　症例は、51才の男性。てんかんと知的障害があり、アルコール依存がある方で、主訴は浮腫と腹水です。

　浮腫は下肢から始まっており、心疾患由来が疑われます。アルコール多飲があり、アルコール性心筋症が疑われましたが、身体所見で収縮期クリックに続く雑音があり、MVPも疑われました。

　MVPから重度の心不全を起こす症例はインドではまれだとのことですが、心エコー上、左室の収縮力は保たれており、（生検をしないと最終診断はつきませんが）アルコール性心筋症よりMVPからの心不全が可能性が高そうでした。

　身体所見上は、心房細動のため、1峰性のJVPとか、心尖のparadoxical motion、著明な左心肥大によるapex heaving などが印象的でした。

胃アニサキス症

　本日のERカンファレンスの症例。

　60歳代の女性、主訴は腹痛。

　3日前に買って酢でしめたサバでサバ寿司を作って食べた４時間後から腹部不快感があり、その3時間後に急激な腹痛がおこったため、AM3時頃当院受診。「痛いー痛いー」と七転八倒するような上腹部痛を訴え、入院となりました。

　血液検査では、特に異常なく、腹部CTでは、胃壁の肥厚が認められました。

　朝になり、緊急胃内視鏡を施行したところ、いました。

　アニサキス症です。

　虫体を除去して、症状は改善して退院されました。

　CTで認められた胃壁の肥厚は、アレルギー反応による粘膜の浮腫だったのでしょうか？

　しかし、生の鯖には要注意ですよ。

　　

Dr Shah 3日目

　今日は、Dr Shahのteachingの３日目です。

　後期研修医のT君が症例提示してくれました。

　60才男性。主訴は労作時の胸痛と呼吸困難感。

　病歴からは高血圧性心疾患、虚血性心疾患、拡張型心筋症が疑われましたが、冠動脈CTでは主幹部の狭窄は否定的で、DCMが可能性が高そうでした。

　配達業をされているとのことで、運動制限や薬物療法についても話が及びました。

今日は別の外人講師

　Dr Shah の臨床指導の中日ですが、今日は別の外人講師が来ていました。

　研修医のM君がpresentation.

　症例は60歳代の男性で、関節リウマチと糖尿病があり、プレドニンとメソトレキセートを内服しており、6年前に大腸癌の手術歴のある方です。

　主訴は３週間にわたる発熱と１週間前からの呼吸困難感。

　来院時、意識は清明で、BT=37.6°, BP=94/60, HR=85, RR=30, SpO2=96%(RA)でした。

　呼吸困難感の原因を解剖学的に考えながら、病歴を補完し、鑑別診断をあげて行きます。

　身体所見、検査所見から鑑別を絞り、午後、ベッドサイドへ診察に行きました。

　身体所見の振り返りをしながら、診断のまとめをし、入院後の経過もレビューして、治療についての討論で締めくくりました。

　そのあと、内科の会議があり、終了後、妻と待ち合わせて一緒に靴を買いに行きました。

　

Dr Shah ２日目

　Dr Shah の臨床指導の２日目です。

　研修医のN

さんが症例提示をしてくれました。

　症例は、94歳の関節リウマチと大動脈弁狭窄のある患者さんで、主訴は排便後の呼吸困難、立ちくらみ、両上肢の知覚異常です。

　胸痛や動悸、起座呼吸、発作性夜間呼吸困難の症状はありません。

　来院時、BP=92/52、呼吸数＝31回とバイタルの異常がありました。

　既往に高脂血症、高血圧、高尿酸血症があります。

　ディスカッションでは、大動脈弁狭窄（AS)からの症状で説明できるか？狭心症〜心筋梗塞はあったか？ASの身体所見は？身体所見からASの重症度は推定できるか？などに及びました。

　ベッドサイドで所見をとり、94歳の患者さんからいたく感謝され、こちらが恐縮しました。

今日から、外人講師

　連休明けで、当直あけですが、今日から、Dr Shah が（インドから）teachingに来られました。

　今日は、basic cardiologyとして、循環器疾患の病歴と身体所見についてのレクチャーとデモンストレーションでした。

　明日からは、case presentation があります。

　研修医諸君、頑張りましょう。

連休最終日は当直

　連休最終日、中学２年生の娘が誘ってくれて、ダンスの公演を見に行きました。

　これは、日本ハンガリー国交回復50周年を記念した催しでもあり、ハンガリーの著名なダンサーを招いて開かれた、結構本格的なものの様でした。

　残念ながら、夕方、会議がありその後当直になっていたので、肝心のダンサーの踊りは見られませんでしたが、普段あまり見ることのないダンスを観て、心のベクトルが少し広がったように思いました。

　地下鉄への乗り換えのとき、桂小五郎の像に出会いました。すぐ近くにあるのに普段あまり気づいていなかったことに気づかされました。

　こんなことって結構ある。

ラッキーの退院がのびました

　木曜日には退院の予定だったラッキーですが、レントゲンで骨が一部ずれていたため、大事を取って退院を延期することになりました。

　手先の感染も軽快傾向で、食事も少しずつ食べられるようになってきているとのことなので、骨がもう少しくっつけば退院できる見通しです。

　早く我が家に戻って来れますように。

　ちなみに、手術と抗生剤と入院費で、10万円あまりかかりそうです。

　保険が利かないので、結構な出費ですなあ。

やっと今週も終わり

　今日で、やっと今週も終わりです。

　朝、ERカンファレンス。

　午前、研修医のKさんの受け持ち患者の回診をして、病棟当番だったので、患者対応に呼ばれ、発熱・低酸素の患者さんの対応。

　12時30分から定例の指導医上級医会議。

　後期研修医のNくんが今日で最後の参加になるので、今後のカンファレンスや指導のあり方にいくつか提案をしてくれました。Nくんはチーフレジデントとして、研修指導と研修運営に多大な貢献をしていただきました。10月からは院外に研修に出ますが、残ったメンバーでその穴を埋めるべく頑張らなければ。

　午後、患者さんの退院にむけて、訪問看護ステーションやヘルパー、介護事業所などから参加していただいて拡大カンファレンスを行いました。

　その後、整形外科病棟に入院している患者さんの対診を受け、診察と指示を出し、15時からは外来ER当番に呼ばれました。

　夕方、17時でER当番を解放され、ほっとしたとたん、病棟やら医療安全室やらから連絡が入り、患者さんの対応のことで相談。

　18時過ぎに解放され、そそくさと帰宅の途につきました。

　明日は公休で（会議があるので午後から出勤しますが）、その後は連休。

　しかし、連休中の当直の穴が埋まらず、結局私が連休最終日の当直に入ることになりました。

　連休明けは、外人講師が1週間来られます。

　また、忙しくなりそうです。

ラッキーの手術

　9月12日の土曜日に、息子が、道で倒れて動けなくなっている黒猫を拾ってきました。

　見た目はクロにそっくりで、クロのきょうだいではないかしらん、ということになり、いつの間にか家で飼うことになってしまっていました。

　名前は、（誰がつけたのか？）ラッキーという名前になりました。

　バイクか自転車にはねられたのか、左手にけがをしていたので、9月13日の日曜日に動物病院へ連れて行ったところ、レントゲンで左前腕がポッキリと折れていることが分かりました。

　そのまま、入院となり、本日、手術が行われました。

　術後の様子を見に行ったところ、割と元気そうな顔をしていたので、少し安心しましたが、左腕はがっちりと固定され、動くのも大儀そうでした。

　左手の感染が結構ひどいようで、これから骨髄炎などを起こしてこないか、心配ですが、術後の経過が良ければ、明後日くらいには退院になるようです。

　がんばれ、ラッキー！

あさくら診療所

　あさくら診療所のK所長がインフルエンザで倒れたので、緊急で代診に行きました。40人以上も受診があり、結構忙しかったです。

　1時30分頃にやっと外来が終了して、病院へ戻ったら、3時前でした。

　それから病棟を見て、夕方、家庭医療学後期研修医の振り返りをしました。

　後期研修医のN君が、4月からの6ヶ月間の振り返りと360°評価で他職種から寄せられた評価表を提出して、議論をしました。

　8時前に家の近くの駅にたどり着き、動物病院へ行きました。

　

臨床研究遠隔学習プログラムと壮行会

　朝、ERカンファレンス。土曜ダイヤで地下鉄が動いていたので、一本乗り遅れて、遅刻してしまいました。

　午前は、病棟と資料整理などで時間が過ぎ、午後は、京都大学で「臨床研究遠隔学習プログラム」の第一回の講義があり、タクシーを飛ばして、京大へ向かいました。

　18時までみっちり講義を受けた後、後期研修医のN医師の壮行会に行きました。

　N医師は卒後3年目ですが、チーフレジデントの役割を存分に果たしてくれて、初期研修医のお兄さん役として研修医教育に力を尽くしてくれました。

　N君、ご苦労様！！（1年目研修医から鉢植えを贈られて、とてもうれしそうですね！）

　10月から、小児科研修と総合内科・救急の研修に外部に出向となりますが、時々顔を見せてくださいね。

　3年目の医師がチーフレジデントとして研修のまとめ役になってくれると研修医にとってもすごく良いので、来年度以降もチーフレジデント制を確立していけたら良いな、と思っていますが・・・・

今日はヘトヘト・・・

　朝、少し講義の準備をしていたら、時間がなくなったので、朝食抜きでERカンファレンスに滑り込みました。

　ミーティングの後、1年目研修医のKさんと面接し（今週は1年目研修医との面接週間です）、その後、病棟で中心静脈穿刺。エコーガイド下で30分かからずに入ったのだが、始めるのに手間取ったので、看護学校の講義に遅刻してしまいました。

　「眼科」の最後の講義を終えて、病院に戻り、昼は指導医上級医会議。

　その後、1年目研修医のE君とYさん、Nさんと立て続けに面接した後、病棟へ行き、胸膜生検。寝たきりの患者さんでしたが、これはうまくいった。病棟を出ようとしたとき、患者さんの家族に呼び止められて、いろいろと思いを聞きました。

　それから、病院外で用事があり、家に帰ったら、もうヘトヘトでした。

　朝も昼も食事できなかったので、家に帰ったら、朝起きた時より体重が1.8kgも減っていました。

内科医師部会総会

　今日は、朝のERカンファレンスはお休み。（昨夜は当直した研修医がいませんでした）

　午前、研修医の回診と、呼吸不全で入院した患者さんの気管支ファイバー＋mini BALを施行し、昼、後期研修医のN君の研修医向けコア・レクチャーに参加し、その後、１年目研修医２名と面接し、15時から京都民医連の内科医師部会総会がありました。

　総会では、前半で京都市内の5つの病院のリニューアルおよび再編構想の到達点が提示され、後半で、京都民医連の内科後期研修プログラムについて議論されました。

　後期研修については、3年目の総合内科研修（内科認定医取得のための１年間の総合内科研修コース）およびその後の3年間の総合内科専門医研修（総合内科専門医取得のコース）の大枠が決まりました。

　総合内科の充実に向けて、大きなステップを踏み出していく時期にきています。

プロフェッショナル

　今日、NHKの「プロフェッショナル」という番組を見ました。

　ドクターヘリに乗り、救急場面へ急ぐ、救急医松本尚Dr.

　かっこ良かったですねえ。

　救急はやっぱり外科医の仕事かあ、と思いました。

　実は、松本Dr. 、高校の同級生です。

　同級生ががんばっている姿は、刺激になります。

　（お互い、もう、いい年なので、あまり無理はしないようにね）

http://www.nhk.or.jp/professional/backnumber/090908/index.html

　

また一週間が・・・

　今日からまた一週間が始まりました。

　先週の疲れが残っているのか、まだ何となく、体が重い・・・

　

　で、今日は早速、ピンチヒッターで、夜診に入りました。

　長い一週間になりそうです。

ぼんやりと日曜日

　シンポジウムの疲れが出て、今日はぼんやりと空を見たりしながら、過ごしました。

（写真よりもっと青い空でした）

　夜、飼い猫のクロをお風呂に入れたら、おもいっきりひっかかれてしまい、背中がミミズ腫れになってしまいました。

　じつは、猫アレルギーだったのですね。

Kyoto臨床研修の未来を考えるシンポジウム

　臨床研修の未来を考えるシンポジウムが、地域医療の再生を求める医師・医学生の署名京都呼びかけ人協同代表の主催で行われました。

　後援団体に京都市、京都府立医大、京都保険医協会、医師のキャリアパスを考える医学生の会などが名を連ね、基調講演は聖路加国際病院の福井次矢院長、シンポジストに音羽病院の松村理司院長とそうそうたる面々でした。

　私もシンポジストの一人として発表せよといわれていたので、この一週間はほとんどこのことが頭から離れず、かなり緊張していました。

　シンポジウムは、100名ほどの参加で、会場一杯でした。発表も滞りなく終わり、ホッとしました。発表の内容が良かったかどうかは、来週、フィードバックをいただくことにします。

「眼科」講義

　午前中、近畿高等看護専門学校で、講義をしました。

　前回は呼吸器の講義でしたが、今日と来週の二回は「眼科」の講義を頼まれて、やっています。

　当然、眼科は「素人」ですが、「素人」なりに工夫してやっています。

　みんな理解してくれたかなあ？

　夜、21時までの当直に入りました。

　なんと珍しいことに、外来に１名きたのみで病棟からもほとんど呼ばれない平和なひとときを過ごしました。

　おかげで、明日の「シンポジウム」の準備が進みました。

健康キャンペーン

　いよいよ９月になりました。

　毎年９月から３ヶ月間は、共済会の健康キャンペーンがあります。

　今年は、スリム−５kgと腕立て伏せ40回＋腹筋60回×5回／週でエントリーしました。

　これは、達成すると景品がもらえるので、結構燃えます。

　早速今日からつけ始めました！！

A型インフルエンザ第１号！

　ついに、医局からA型インフルエンザの第一号が出ました！

　いよいよインフルエンザの猛威が病院に押し寄せてきました。

　患者さんがたくさんきたらどうしよう、という対策とともに、医師の中で病休者が続出したら、診療体制はどうなるだろうか、という対策も考えなければなりません。

　これは、夏休み体制よりも大変？！

８月もおわり

　8月の最終土曜日。

　朝８時から例によってERカンファレンス。

　その後、医局の朝のミーティングがあり、患者さんの担当医を決めます。

　今日は10時から外部講師のカンファレンスがあり、研修医のKさんが発表しました。

　症例は７０歳代の独居の男性で、認知症があり、数ヶ月間にわたり食事があまりとれず、動けなくなっているところを管理人さんに発見されて救急車で搬入された方です。

　喫煙、アルコール多飲もあり、電解質・酸塩基平衡異常（低ナトリウム、低カリウム、低Cl性代謝性アルカローシス＋呼吸性アルカローシス）も認められ、たくさんの問題点について様々にアセスメントしていきます。

　ベッドサイドへ診察に行き、ケースのまとめをして終わりました。

　午後は、研修医は「倫理問題交流集会」へ参加。

　僕は、居残りで夕方まで病棟当番。

　透析後突然気分不良と嘔吐をきたし、血圧低下・徐脈となった患者さんがあり、心電図を取ると完全AVブロックを起こしていました。循環器のS医師に連絡し、ペースメーカー挿入となりました。

　夜は、当院のSP(模擬患者)研究会の方たちと交流会。

　久しぶりに四条河原町に行きましたが、結構店が入れ替わっていたりして浦島太郎状態でした。

Occam's razor（オッカムの剃刀）

　昼の新患カンファレンス。

　67才女性。慢性C型肝炎に対してIFN＋リバビリン療法を終了1ヶ月後にふらつき、歩行困難、労作時呼吸困難、頻脈、全身倦怠感が出現し、外来受診し、貧血の進行を指摘されて入院となりました。

　血液検査では、著明な貧血の進行（大球性）、網状赤血球低値、LDH・間接ビリルビンの高値、直接Coombs(+)、ハプトグロビン低値、B12低値、が認められました。

　溶血性貧血とB12欠乏による大球性貧血と亜急性連合性脊髄変性症が疑われましたが、議論は、IFNとリバビリンの副作用ですべてが説明できるのかどうか、に焦点が当てられました。

　IFNの副作用として、溶血性貧血があることは知られていますが、文献検索では、IFN療法とB12欠乏の関連を示すものがいくつかヒットしました。

　文献的検討が深まれば、発表の価値のある症例だと思われました。研修医頑張れ！

日常業務＋α

　学会あけの月曜日。

　最近は、朝の目覚まし時計設定時間の5分前の5時25分になぜか目が開きます。

　朝は、まずお湯を沸かし、コーヒーをいれます。このとき、メールチェックをしますが、それが長引くとあとに支障が出ます。

　コーヒーを飲んだあと、前夜の食器洗いと片付け。そのあと、洗濯物を干します。

　月曜日はゴミを集めて出すのも仕事に加わりますが、近くに住んでいる母が手助けに来てくれると適当に手を抜いて任せます。（これは、貢献していることを自覚することによる self-estimate の向上を意図しています）

　それから朝ご飯を食べ、出勤します。

　夏は、夏休みの関係でいろいろと勤務に穴が空きます。

　そのため、午前は研修医の回診のあと、病棟当番。

　昼は新患カンファレンスのあと、MRIの造影剤点滴当番。

　その後、研修医回診をして、夜は診療所の夜診の代診。

　月曜日だというのに、週末のように疲れた一日でした。

　

プライマリ・ケア関連学会連合学術会議２日目

　今日は、学会2日目。

　朝8時から臨床研究デザイン法パート２がありました。各グループからの発表や臨床の場からの研究発表への福原教授の熱いメッセージもあり、とても勉強になりました。ファシリテーターも熱心に教えていただけたので、充実していました。

　昼に家庭医療学会総会があり、解散が採択されました。これからは、3学会合同に向けて進んでいくことになります。

　午後は、開業医のための救急初診療コース〜Triage & Action Primary care course〜に参加。

　各学習目標ごとに講義とロールプレイがあり、臨場感あふれた学習ができました。診療所のセッティングで、重症度を判定し、初期治療をして、後方病院へ連絡までの流れがよく練って作られていました。Care Net からDVDで発売予定とのことで、ぜひ、購入して学習したいと思いました。

　その後、次男坊のめがねの修理に行き、次男坊と娘とともに散髪に行き、定期券は買いそびれて、大丸で買い物をして家に帰りました。

　さすがに、今日は、疲れて、早く寝ました。

　（次男坊は夏休みの課題に追われて半徹夜だったみたいです。かわいそ〜・・・でも自業自得ですが）

プライマリ・ケア関連学会連合学術会議1日目

　京都国際会館で、3学会合同の学術会議が始まりました。

　朝、9時から12時まで「プライマリ・ケアのための臨床研究デザイン法パート１」に参加。

　12時から、家庭医療学会の後期研修プログラム責任者の会があり、僕が代表になっているので、あわただしく移動して司会。

　その後、日本プライマリ・ケア学会総会に出席し、終了後、家庭医療学会の後期研修プログラム紹介に駆けつけました。（途中、DynaMedの展示場があり、Dr Alperが参加者に説明していたので、少し話をしました。）

　後期研修医のN君がポスター作成からデコレーションまですべてこなしてくれて、とてもすばらしい展示になりました。

　17時からはそのN君がポスター発表を行ったので、それを聞いて、帰りました。

　学会では、久しぶりの人も含めて何人もの知り合いと話をしました。

　家に帰ってから、3月に行った家庭医療学後期研修医ポートフォリオ発表会の記録DVDを作成しました。これで、明日は配布できそうです。

　今日も忙しい一日でした。ふ〜