診療所の所長になりました

10月1日から上京診療所の所長になりました。
　
　上京診療所の前身である上京病院には、1996年から4年間勤務していましたので、見知った顔も多く、何となく帰ってきた感があります。

　病院から診療所に変わったので、診察室も7つあり、CTなどもおいてある重装備診療所です。

　上京区は、古くは西陣地域として活気あふれた地域でしたが、現在では人口の高齢化率が25％を超え、高齢者世帯のうち単身世帯が30％を超えています。

　

日本の高齢社会のさきがけともいえる地域ですので、家庭医の視点で、高齢者を取り巻く様々な課題を、地域包括ケアを進めながら、少しでも前進させていけたらと考えています。

　楽しみながら日々取り組んで行きたいと思っています。

午後の往診は18件ありました！

　今日は一日上京診療所でした。
　午前は外来で、さほど大変ではなかったのですが、午後の往診は、18件もありました！
　がんのターミナルの方や退院後の患者さん、熱中症になりかけて食欲のない方などの臨時往診が入ったので、満杯になりました。
　上京区のあちらこちらを車で回って歩いて、結局6時間かかって往診が終わりました。
　クーラーの入っていない家もいくつかあり、こちらのほうが熱中症になりそうでした。
　あ〜、疲れた〜！

さくら、亡くなりました。

　昨日朝熱中症で入院した、さくらが、本日夜に急性腎不全で亡くなりました。
　

さくらが我が家に来て、3年半。
　人間がとっても好きでやんちゃな子でした。
　発泡スチロールやらを食べて、イレウスになって手術を受けて一命を取り留めたこともありました。
　朝4時半に新聞配達に来ると必ず吠えて、私達を起こしました。
　でも、もうその鳴き声を聞くことはできません。
　短い間だったけど、我が家に来て幸せだったよね、さくら。
　冥福を祈ります。

今日はKCFMのスカイプ会議

　今日は、KCFM（京都家庭医療学センター）のスカイプ会議がありました。

　生涯学習の共有として、内科学会総会での生涯教育プログラムとして受講した、「内科医のための緩和ケア入門」を紹介しました。

　しかし、どうも電波の調子が悪く、学習会のチューターをやっている最中に切れてしまい、しかし切れたことに気づかず、一人で延々としゃべり続けて、学習会が終わってから切れていることに気づく、なんて調子で、どうもうまくありませんでした。

　結局、最後も尻切れトンボになってしまって、お開き。
　この暑さで、器械の調子もイマイチでしょうか。

本日より、上京診療所に出勤です。

　京都北部に移動になって1年3ヶ月。
　途中、腰椎椎間板ヘルニアの手術を受けましたが、右の坐骨神経痛がなかなか好転せず、やはり長距離移動による腰の負担が良くないだろうとの判断で、市内への配置換えとなりました。
　個人的には、京都北部で行いたかったことが、ほとんどできなかったことが残念ではありますが、市内の診療所に場所を変えて、粛々と再出発したいと思っています。

京都GIMカンファレンス

　今回は、放射線の専門医のDrが参加していて、適切かつ鋭いコメントで終始議論を引っ張っていました。画像が結構モノを言う症例シリーズでした。

症例１「再　おせっかいがpoint？」

　糖尿病、気管支喘息があり、左肺動脈閉塞・右肺動脈狭窄にてバイパス術後の６８歳男性が乾性咳嗽で受診。血液検査でCRPの持続陽性。

　慢性炎症？　画像を見直すと・・・

　→　この病気、肺動脈の狭窄病変も起こすんですねえ・・・

　　　症例に対するこの「しつこさ」は見習うべき！

症例２「暴力を打ち破る大捜査線」

　10年前に子宮頸がんで子宮付属器全摘術・術後放射線療法・化学療法をうけた58歳女性が突然の右下腹部痛で救急受診。入院となり、その後腹痛は消失したが、翌朝に突然腹痛が再発！これは何だ！？

　→　放射線のDrが「まず◯◯を疑います」と・・・　特に子宮頸がん治療後に多く、放射線治療後平均11年で発症するそうです！！

症例３「Black to White」

　５年前に膀胱がんにて膀胱全摘・回腸導管増設後で高血圧、CKDのある６９歳男性が２日前からのふらつき・悪心嘔吐・嚥下時の胸骨裏胸痛のための摂食困難で救急受診し、入院となった。血液検査でWBC=25000、CTでは、食道壁の肥厚を認めた。嚥下痛の改善なく、内視鏡をすると・・・

　→　こんな病気もあるんですねえ。

今回は、画像がpointとなる症例３例でした。

今回も、勉強になりましたあ！！

京都GIMカンファレンス

　京都GIMカンファレンスに参加して来ました。
　今回もなかなか勉強になりました。

　症例1「MRSA感染」とかけて、「登山」と解く、その心は、、、

　70才女性　RAと変形性関節症で、両膝と左股関節人工関節置換の既往があり、高血圧、心房細動、DMがある。COX2阻害薬による発疹のため、皮膚科に入院し、ステロイド内服で軽快したが、DVT→肺塞栓→IVC filterとなった。入院40日目に39.9℃の発熱と右膝関節、左股関節の疼痛、腫脹が出現し、整形外科と総合内科での加療を開始した。熱源はMRSAによる化膿性関節炎と判明し、MRSAとの長い戦いが・・・入院209日目に感染収束と判断されたが、223日にCRP再上昇あり、感染再燃と考え、LZDとRFPを開始。235日目頃から食欲不振、嘔気出現し、食事摂取量が著明に低下。制吐薬も無効。265日目に一過性のせん妄があり、266日めに意識障害（JCS=100) 血圧低下（BP=60/ −)頻呼吸・大呼吸（RR=30)が出現した。　ここで、ある検査によって、病態が判明！その検査とは？

→　あまり遭遇しないが、知っておくべき病態！


　症例２　火星人来襲

　６４才男性　躁うつ病で近医クリニック通院中。ADL自立。独身だが、妹夫妻と同居。来院当日朝、普段のように起床せず、尿失禁あり。BT=37.6℃。夕方、妹夫妻が帰宅した際、朝と同様の状態で動けないため、救急要請し、１８時に受診。BT＝39.2℃で、インフルエンザA迅速が陽性。血液検査でCK=8113, Na=148。その後CKは88363まで上昇、Naも169まで上昇。1週間後のMRIで脳梁膨大部にDWIで高信号域を確認。意識障害と高CK、高Naの原因は？

→　高Na血症の鑑別を再確認。


　症例３　汗をかかなくても消臭剤
　
　41才男性。　幼少期より四肢末端に氷水に長時間つけたような痛みを自覚。小学生時、蛋白尿を指摘。中学生時疼痛発作の程度が悪化。20歳代で疼痛は全身に拡大し、疼痛のため自殺未遂したこともあった。いくつかの医療機関を受診するも原因不明。運動時に汗をかきにくく、運動したり暑い時に痛みが増悪する。胸背部に皮疹がある。精査のため入院。

→　ここまでの病歴で診断がつくでしょうか？　プライマリケア医や小児科医はこの病歴でピンとこなければいけません！とのことです。（でも、遭遇することはほとんど無さそうですが）
　ちなみに私は、NEJMのCPSでこの症例を読んでいました。

　NEJMの症例は、52歳の男性で原因不明の腎不全で1年前に腎移植の既往があり、突然発症の心房細動で救急受診した症例でした。それには、「高血圧歴のないLVHでは、心筋症とアミロイドーシスとこの病気を考えなさい」とあり、とくに腎病変を合併する時は、アミロイドーシスとこの病気を考える必要がある、とあります。
　う〜ん、深い！

雪の花

　朝から車で北に向かいました。
　途中から雪が降りだして、路肩には慌ててチェーンを巻く車がちらほら見られました。
　高島まで来ると雪国のように雪が積もっています。

　雑木林の木にも、雪の花が咲いたみたいで綺麗です。

自転車通勤にチャレンジしました。

　一昨日は、午前と夜の外来で座っている時間が長かったので、座骨神経痛が悪化しましたが、今朝は割と調子が良かったので、術後初めての自転車通勤にチャレンジ！

　綾部駅から病院までの4.5kmを15分で走りました。


　だいぶん体力と筋力が戻ってきた感じです。

無事に初出勤！

　いよいよ、正月休みがあけました。

　体調的にはまだ不安がありますが、いつものように朝5時に起きて、6時15分に家を出て、無事に初出勤しました！

　京都市内から電車に乗って行き、気がつくと周りが真っ白になっていました。

　高津駅に着くと、雪が降っています！

　真っ白‼

　病院が雪に霞んで遠くに見えます。

新年明けましておめでとうございます。

　明けましておめでとうございます。

　昨年は、転勤、初めての全身麻酔手術など大きな転機がありました。

　今年は、生まれ変わった気持ちで、新たな出発をしたいと思っています。

　今年もよろしくお願いします。


ー妻の手づくりのおせちを食べながらー

腰椎椎間板ヘルニア術後12日目

　本日、無事退院しました。
　間欠性跛行は無くなりましたが、坐骨神経痛がまだ少し辛いです。
　少しずつ良くなっていくようですが。

　とりあえず、年末年始は、十分休養を取りながら身体と相談しながらリハビリを進めて行こうと思います。
　お世話になった皆様、ご迷惑をおかけした皆様、ありがとうございました。


　来年もよろしくお願いします。

腰椎椎間板ヘルニア術後11日目

　いよいよ今日は、抜糸の日でした。引っ張られているような感じが少しマシになったような気がしますが、まだ坐骨神経痛は残っています。
　午後、限度額適用認定書をもらいに、健康保険協会まで外出。これが、入院後初めての外出です。
　地下鉄とJRの定期も更新して来たので、結局2時間あまり出ていましたが、自分のペースであればかなり歩けました。
　（階段と坂はちょっと痛みが強かった。Hugh-Jonesでいうと３度くらいかな)
　まあ、退院しても何とか動けそうなレベルでしょう。
　勤務の復帰は・・・来年のことを言うと鬼が笑うか⁈

腰椎椎間板ヘルニア術後10日目

 腰椎椎間板ヘルニア術後10日目。朝から、坐骨神経痛が少しあり、やはりまだトラムセットとリリカは手放せません。

 午前中、整形外科回診とリハビリがあり、午後は、自主トレでウォーキングをしたり面会があったり。
 お見舞いの花をいただきました。
 夕方、シャワーに入り、夕食を食べると後は寝るだけなので、時間がたっぷりとあります。

　マイケルサンデルの『それをお金で買いますか』読了しました。市場の論理が日常生活のあらゆるところへ侵入して来ている実例をあげてそれをどう考えるかを提起しています。これは、オススメの本です！必読文献と言っても良いくらい！是非お読み下さい。

腰椎椎間板ヘルニア術後９日目

 　歩行も階段昇降もスムーズになってきています。
　部屋でヘッドホンで音楽を聞きながらストレッチと筋トレをしていたら、看護師さんに驚かれました。

　屋上に上がって北山を見ると、空は暗く、どうも京都北部は雪のようです。
　南は、青空が広がっていて、対照的でした。

　明後日抜糸になるので、退院はその翌日の土曜日になる予定です。

腰椎椎間板ヘルニア術後８日目

独歩歩行が安定してきたので、今日から歩行器なしになりました。
　階段昇降も、手すりなしでできるようになりました。
　そして、入院して初めてシャワーが一人で出来ました。

　何とか年内には退院できそうです。


　今日の昼ごはんには、ちゃんとクリスマスケーキがついて来ました。
　入院食も結構美味しいんです！

腰椎椎間板ヘルニア術後７日目

　今日は祝日でしたが、リハビリがありました。
　杖なし歩行がスムーズになってきて、３００m程も歩きました。
　
　初めて屋上に上がったら、寒かったけど気持ちよかった。

　雪がほんの少し舞っていました。

腰椎椎間板ヘルニア術後６日目

　すこしずつ二足歩行が安定してきて、何とか杖なしで、スローモーなC3POくらいの歩行ができるようになって来ました。

　今日は日曜日で、リハビリがお休みなので、大腿四頭筋と腰背筋と腹筋と腹部のインナーマッスルトレーニングを自主トレしています。

　予定では、年明けから仕事復帰のつもりでしたが、このペースで復帰できるのか！？

腰椎椎間板ヘルニア術後5日目

　今日は、杖なし歩行と階段歩行にチャレンジ！
　杖なし歩行はよたよたしながら何とか出来るようになり、やっと二足歩行類の仲間入りを果たしました。
　階段昇降は手すりで体重を支えながら５段くらいがやっとです。
　それでも日に日に進化しているか！？

　本日、や～っと術後初めての排便あり。
　昨日飲んだセンノシドが効いたか！？
　坐骨神経痛があると、きばると痛いので便を出すのも死に物狂いです。
　トイレの手すりにしがみつきながら、やっと終わりました。
　洋式トイレだったのでできたが、和式しかなかったときはいったいどうしていたんだろう？

腰椎椎間板ヘルニア術後4日目

　今日は、リハビリで平行棒歩行をしました。
　昨日までは、歩行器にすがりついていたので、歩けるかどうか不安でしたが、一日一日と良くなっているのか、なんとか平行棒で歩くことができました。
　しかし、思った以上に廃用性の筋萎縮が進んでいて、びっくりです。
　手術前後で体重が３ｋｇ減ってしまい、皮下脂肪も減りましたが、臀部や大腿部を中心に筋肉も大分減りました。（入院当日まで自転車に乗って通勤していたというのに・・・）
　退院にはまだまだみたいです。

腰椎椎間板ヘルニア術後3日目

　術後3日目になり、痛みもすこしずつましになって、何とか座位が保てるようになりました。
　それでもどこかにつかまらないと立てないし、歩行器にすがりつかないと歩けない状況で、まだまだ寝たきりに近いです。
　バルン抜去後の排尿時痛が辛くって、よっぽど非道い扱いをされたのではないかと泣いています（泣）

腰椎椎間板ヘルニア術後2日目

　手術を受けて、丸一日たちました。
　多くの方にご心配をお掛けしましたが、今日は無事にドレーンも抜けて、尿道バルーンも抜けて、なんと歩行器で歩けました。
　病院のホームページには、
「肉や椎弓をできる限り温存する方法でありながら、顕微鏡を用いて低侵襲手術で除圧が安全・確実に行え、より体への負担が少ない手術方法です。１カ所であれば皮切は3～4cm程度で、手術時間は麻酔を含めて３時間弱です。筋肉への侵襲が少ないため機能的にも温存され、痛みもそれほど強くなく、基本的に手術の翌日に歩行が可能となっています。入院期間は術後１週間程度で、中には3～4日で退院される方もいます。」
　http://kyoto-min-iren-c-hp.jp/kakuka/seikeigeka.html
と書いてありますが、確かに、歩行が可能でした。
（とはいっても、歩行器にすがりつくようにしての歩行ですが）
　
　最近の低侵襲手術は回復が早いですね。

腰椎椎間板ヘルニアの手術を受けました

　腰椎椎間板ヘルニアの手術を受けました。
　
　始めての全身麻酔の手術で、緊張しましたが、実際は眠っている間に終わったので、何ということもなかったのですが、術後は、喉は痛いし、痛みで自分で体位変換もできないし、バルーンは入っているし、褥瘡はできかけるし、結構大変です。

　手術時間は、予定の一時間半を大幅に超過して、五時間弱かかりました。

　なんでも、ヘルニアの癒着が強かったとのことで、「今年一番の難手術でした」と言われました。「我慢しすぎです」とのこと。

　今年の春から苦しんで来たので、これで楽になって新しい年が迎えられるとありがたいです。

腰椎椎間板ヘルニアの手術のため、入院しました。

　今年の春から、腰痛と右下肢痛があり、8月にMRIを受けて、腰椎椎間板ヘルニアと診断されました。
　その後、鎮痛薬や硬膜外ブロックなど受けて来ましたが、なかなか良くならないので、12月8日に受診をして、手術をうけることになりました。

　年末が勤務の関係で良いかと考えて、本日入院しました。

　といっても、急なことで調整が十分つかず、午前中は綾部の京都協立病院の外来をして、その足で京都市内へ戻って京都民医連中央病院に入院するという慌ただしさでした。

　午前中、綾部駅から病院までの往復を自転車通勤していたのに、明日手術を受けるというのは変な気分ですが、入院してしまうともう「まな板の上の鯉」の心境ですね。

The Beatles は不滅です

　Amazon で衝動買いした、The Beatles の赤盤と青盤が届きました。
　
　イギリスからの輸入盤のようですが、最新リマスターで、紙ジャケット！
　ブックレット入りで、値段は1500円以下！

　家の Bose で聞くと、音が一つ一つ別れてはっきりと聞こえます。

　感動モノです。

　やっぱり The Beatles は不滅ですね。

iPhone 5 ゲット！

ついに、iPhone 5 をゲットしました。
　薄い！軽い！手のひらにしっくりときます。
　しかも、速くて、容量が大きい！
　
　今日のところは、前の iPhone 4 のアプリや環境設定を移行する作業で終わってしまいましたので、使い込むのはこれからです。

　待望のテザリングも可能となったので（12月からですが）、iPad との連携も楽しみです。

椎間板ヘルニアと台風とハリーポッター

椎間板ヘルニアと台風17号の接近のため、今日は一日家にいました。
　
　で、これまで見る時間がなかった「ハリーポッターと死の秘宝」のPart1とPart2を観ました。

　全体として、暗い作りで、緊迫した内容だったので、「楽しい」映画ではなかったですが、あわせて5時間近くありましたが、手に汗握りながら見入ってしまいました。

　台風は、ハリーポッターが終わる頃には過ぎ去っていってしまっていました。

　あ〜、明日からまた仕事かあ・・・

後期研修医セミナー

今日は、後期研修医対象のセミナーがありました。

　講演１は、「２ndステージのキャリア選択とFD（ファカルティ・デベロップメント）」と題し、キャリア開発についてキャリアアンカー探しと自分のミッションステートメント作りを、FDについては成人学習理論とメンター、指導医養成の内容を、ワークも交えて行いました。

　講演２では、京都大学助教の徳増先生をお招きして、「より充実した後期研修を目指して」と題し、自らの経験も振り返りながら、初期研修〜後期研修をどのように捉えて飛躍していくのか、についての講演を聞きました。

　かなり充実した４時間だったと思います！

Dr Shah 最終日

　今日は、Dr Shah の研修指導の最終日です。

　症例は、70歳女性の失神発作です。
　2年前から時々めまいがあり、1年前から労作時の呼吸困難を自覚。入院日の昼に急に失神発作があり、救急搬入されました。
　Dr Shah は、突然の失神の鑑別として、徐脈性不整脈（3°AV block と SSS）と頻脈性不整脈（Af , VT ）を挙げ、徐脈性不整脈の可能性が高いとしました。
　身体所見では、脈拍数が42回で整！と徐脈で3°AV block が強く疑われ、心電図で確認されました。

　

　Dr Shah によれば、このような患者さんは、徐脈に慣れているため、脈拍が40代でも無症状のことがあるが、何かの理由で脈拍が1〜2拍低下するだけでも失神を起こすことがあるそうです。失神を起こした徐脈性不整脈は、次の失神が致命的になることもあるので、ペースメーカーの適応だそうです。

　この患者さんもペースメーカーが植え込まれ、状態が安定していました。

　Dr Shah の研修指導週間も終わり。あっという間の5日間でした。研修医たちも当直などのデューティーをこなしながらも、英語での症例提示やディスカッションに頑張りました。

　Dr Shah とは、来年の再会を約束して、別れました。

Dr Shah ４日目 87歳の女性のAS＋CAD

今日の症例は、87歳女性。

　もともと、大動脈弁狭窄と左前下行枝領域の心筋梗塞の既往がある。
　独居で認知症があり、今回は左足首の捻挫で入院中、心窩部の不快感を訴えた。
　血圧が101/52と脈圧がやや開大しており、 僧帽弁閉鎖不全の合併が疑われました。

今回の心窩部不快感は、Trop I の上昇を伴っており、心筋梗塞が考えやすく、症状からは前回の左前下行枝よりも右冠動脈の病変が疑われます。
　心エコー上、ASの圧較差（PG)は31.7 mmHg でした。
　高齢で、認知症があるため、PCIは見送られましたが、今後、薬物療法の強化と注意深いフォローが必要です。

　Dr Shah からは、虚血性心疾患の危険因子15個（！）を教えていただきました！