Textbook of Family Medicine

　家庭医療学後期研修医と一緒に Ian McWhinney の　Textbook of Family Medicine を読んでいます。（今日は残念ながら、後期研修医の一人が当直あけで休みを取ったので、流れてしまいましたが・・・）

　この本は、格調高い文体で、家庭医療学の哲学的な本質について詳細に書かれており、読むのに骨が折れますが、非常に勉強になる本です。

　理論的な背景を実践に生かし、実践をまた理論化するような活動を心がけていきたいものです。

吉祥院病院への支援

　今日からしばらく、京都駅の南にある（正確にはJR西大路駅の南です）吉祥院病院へ病棟支援に行くことになりました。

　吉祥院病院は、私が研修2年目から8年間お世話になった病院で、14年ぶりの里帰りになります。

　この機会に身体を動かそうとマウンテンバイクを引っ張り出して、汗をかきかき行きましたが、帰りは大雨で、泣く泣くマウンテンバイクを置いて電車で帰りました。

訪問者数が1000人を超えました！

　4月22日からカウンターをつけ始めて、訪問者が1000人を超えました！

　たくさんの方に見ていただけると、やはりうれしいですね。

　これからも、はんなりと継続していきますので、よろしくお願いします。

薬剤師3年目研修発表会

　午後、薬剤師の3年目研修発表会があり、講評にかり出されて行ってきました。

　ワーファリンの相互作用、IFN療法におけるローコールの併用、アスピリンの粉砕指示への対応、バルトレックスの適正使用などの発表があり、それぞれ興味深い内容でした。

　薬学部が6年化され、薬剤師も専門的力量がますます求められるようになっていますし、薬物療法も医学の進歩・高齢化や病態の複合化などのためますます複雑化していますので、それぞれの専門性を高めながら、患者を中心とした質の高いチーム医療を進めていくことの重要性をあらためて感じました。

学生さんが実習に来ていました。

　昨日と今日と、岡山大学から学生さんが実習に来ていました。

　研修医について回って、一緒に患者さんの病歴や身体所見をとっていただき、昼のカンファレンスで発表もしていただきました。

　6回生の学生さんでしたが、なかなか優秀な方でした。

　初期研修は当院で希望したいとのことでしたので、来年が楽しみです。

父の日に山よし

　今日は父の日。

　朝から、洗濯をしたり、食器洗いをしたり、庭のため池のボウフラ退治をしたり、よく働きました。父の日は父が忙しい。

　夜は、父母と弟の一家と一緒に近くの山よしへ行って、かにを食べました。やや季節外れではありますが、かにの刺身もあり、まずまずおいしくいただきました。

　送迎付きだったので、行き帰りが楽だったのもよかったですね。

今日も外部講師のカンファレンス

　今日も外部講師のカンファレンスがありました。

　研修医のM君とNさんが症例提示をしてくれました。

　Bedside teachingもあり、今日も充実していました。

Battle power checker

　研修医のM君が、iPhoneアプリのBattle power checker なるもので、いろんな人の戦闘力を測定して、楽しんでいます。

　この戦闘力で、研修を乗り切って行きましょう。

　ちなみに、戦闘力が一番高かったのは「研修医の母」と呼ばれている、医局秘書のNさんでした。

三者面談

　今日は、次男坊の学校の三者面談があったので、午後はお休みしました。

　たまには父親の仕事もしないとね。

　そして、今日はその次男坊の誕生日だったので、二人で肉をたっぷり買いに行きました。

本日は初期研修委員会がありました。

　月曜の朝はERカンファレンスがないので、少しゆっくりです。

　午前中、受け持ち患者の回診をして、研修医とのチーム回診がありました。

　昼は、毎度の新患カンファを再開。

　午後、別の研修医チーム回診をして、夕方、月に一度の初期研修委員会がありました。研修医から、他職種に対して、研修医への要望アンケートを依頼したいと提案がありました。

　これは取り組むと面白そうですね。（主体的に取り組む360度評価です！！）

Dr Stein打ち上げ！

　今日は、研修医と飲み会でした。

　太秦の焼き肉「さの」で、おいしいお肉とおいしいワインを飲み、盛り上がりました。

　2週間ご苦労様でした。

　また、来週から頑張ろう！

Dr Steinの臨床指導もいったん終了

　本日は、Dr Steinの臨床指導の最終日です。

　研修医のKさんが2回目の発表をしてくれました。

　いつものように症例の検討をし、Problem listを作成した後、Bedside teachingに行きました。

　患者さんもとても協力的で、身体所見もとらせていただきました。

　本日で、Dr Steinのteachingもいったん終了ですが、7月に再度当院に来られる予定になっています。

　

67 yo female with rt 3,4,5 finger paralysis

　いよいよDr SteinのClinical teaching も終盤になってきました。

　本日は、研修医のO君が2回目の症例提示。

　67才女性の入院2日前から徐々に悪化してきた右第3,4,5指の麻痺です。糖尿病、高血圧、高尿酸血症、喫煙歴があり、インスリンの自己注射をしています。症状からは急性の尺骨神経麻痺かと思われましたが、頭部CTでは、左側頭葉にLDAが認められ、入院後のMRI DWIでは、左放線冠にHigh intensityを認めたため、話が難しくなってきます。例によって、病歴、身体所見、検査所見に検討を加え、Problem listを作成して問題点を整理した後、神経所見の取り方の練習をして、病棟へ行きBedside teachingがありました。患者さんも協力的で喜んでいただいたようでした。

83yo female with fever and lt cervical LN swelling

　本日の症例は、83才女性の発熱と左頚部腫脹です。

　症状の起こりは入院前日からという急性発症です。

　左頚部腫脹は、リンパ節腫脹のようですが、圧痛はありません。

　この時点で、Dr Steinの鑑別診断は、「リンパ腫、それ以外はありません。しかし、それは米国の場合で、日本では、結核があります」と。

　その後、検討が進み、画像では、両肺に小粒状陰影が散布していることが判明しました。

　Bedside teachingでは、全身のリンパ節の触診と、心音（S4と収縮前期の雑音がありました） などの所見の取り方を中心に学習しました。

82yo female with systemic swelling

　Dr Steinが来られている間も、朝8時からERカンファレンスが継続していて、今日も3例ほど検討しました。

　本日のDr Steinの症例は、82才の全身腫脹の女性で、研修医のE君が症例呈示しました。

　20年以上にわたるDMとHT歴があり、17年前にネフローゼ（MCNS)と診断されてステロイドが開始され、現在も内服中。

　1ヶ月前から全身の腫脹（浮腫）が生じ、胸部レントゲンにて両側の胸水があり、他院に入院しましたが、その後、浮腫が増強し、乏尿となってきたため、当院へ転院となった方です。

　長期のマルチプロブレムのPtで、Problem listも多岐にわたりましたが、入院後の経過も、ischemic bowel syndromeを発症し、腸管穿孔から小腸切除術、その後心筋梗塞を発症したりと経過も複雑で、discussionも多岐にわたりました。

　研修医のE君、ご苦労様でした。

75yo female with Liver Cirrhosis

　今週も、Dr Steinのclinical teaching round が続きます。

　本日の症例は、75才女性C型肝硬変の患者さんでした。

　研修医の症例提示に従って、現病歴、ROS、既往歴と検討を進めていきます。

　これまでの経過や現在の症状から病態生理、鑑別疾患、合併症、薬物療法の適否など様々な検討を加えながら、患者さんの病態が浮き彫りになっていきます。

　そして、血液検査や画像検査の所見と解釈について検討した後、Bedsideで身体所見を一緒にとります。患者さんの状態が割と安定していたので、腹部所見のみかた（特にShifting dullness）や心音の聴診などを順番にさせていただきました。

78yo male with syncope

　今日でDr Steinのteachingも5日目です。

　本日の症例は、78才の男性で、パチンコ中に意識消失発作を起こして入院となった方です。既往歴は脊椎ヘルニアを40年ほど前に言われたことがあるくらいで、内服薬もありません。たばこは1日20本、飲酒は日本酒を1合程度。

　意識消失していた時間は数分？転倒はなし？（でも、入院後右上腕骨頭の骨折が判明）

　高齢者の失神の鑑別診断、診断の糸口となる病歴の聞き方、見逃してはいけない疾患、飲酒との関係、アルゴリズムなど、途中、縊頚のCPAが救急搬入されるアクシデントがありましたが、十分時間をとってディスカッションができました。

　Dr Stein のteachingは来週も続きます！！

79yo Parkinsonism male with fever and chill

　Dr Stein のClinical teaching 4日目です。

　今日の症例は、79才の男性でパーキンソン症候群にて通院している方の発熱です。Af と多発性脳梗塞があります。

　検討は、発熱の鑑別から始まり、解剖学的に全身の感染のフォーカスとそれを病歴でいかに聞き出して絞っていくか、Problem list をどう作成するか、誤嚥性肺炎の診断・治療　など、多岐にわたります。

　午後は、Bedsideに行き、心音、呼吸音の診察、神経学的所見の取り方、ベッドサイドでのパーキンソン症候群の診断などを学びました。

　そろそろ、研修医たちも英語のレクチャーに慣れてきたようで、休憩の時間にもいろいろとDr Steinと話をしたりしています。なかなか頼もしい！

　

72才女性 lightheadedness and vomiting

本日の症例は、72才女性のlightheadedness and vomiting

　高血圧とDM、Afがあり、warfarinも服用中。入院日に突然めまいがして2回嘔吐し、動けなくなったため、救急搬入された方です。

　午前中、研修医のK医師が発表し、Dr Steinが項目一つ一つに検討を加えていくと、研修医がlightheadednessと書いた主訴は、実はdysequilibrium =imbalance of standing and walking であることが判明し、病歴と身体所見から小脳病変が疑われ、頭部CTで小脳出血と結論されました。救急外来では鑑別診断を突き詰めて考える前についCTを撮ってしまったりしますが、病歴と身体所見から論理的に考えていくとCTを撮らなくても随分鑑別診断が絞られることに研修医たちは「目からうろこ」でした。

　午後は、みんなで患者さんの診察に行き、神経学的所見の取り方を学びました。

87才PEG男性 発熱

　今日から、研修医が自分の受け持ち症例を発表します。

　だいたいの流れとして、午前中は症例についてPOSに沿った形でProblem list を作成しながら検討を加え、午後はBedside で身体所見の取り方を学びます。

　本日の症例は、87才の施設入所中のPEG後経管栄養中の男性の発熱で、研修医のO医師が発表しました。

　発表に沿って、Problem list を作成し、検討を加えていきます。どんな患者さんでも、学ぶことは多いものです。

　意識障害や認知症のある患者さんの情報をいかに入手するか、内服薬から病歴をいかに補完するか、どんな検査をオーダーし、その結果をどう解釈するか、身体所見の取り方とその解釈などなど・・・いろんなことが学べました。

　トップバッターで発表した研修医のO君、ご苦労様でした。

今日から、Dr Stein の臨床指導が始まりました。

　今日から、Dr Stein の臨床指導が始まりました。

　1日目の今日は、POSについてのレクチャー、Work sheetの使い方が中心でした。

　明日からは、研修医が自分の症例を呈示して、discussion と Bedside teaching が毎日続きます。

　2週間の長丁場で、研修医の諸君はちょっとしんどいかもしれませんが、それ以上の学びがあると思いますので、頑張りましょう！！