Dr Shah 最終日

　今日はいよいよDr Shahの最終日です。

　一番複雑な症例をA君が症例提示してくれました。

　72歳の女性で、30年前にペースメーカー植え込みを受けていましたが、昨年、ペースメーカーリードに三尖弁が巻きつき、三尖弁閉鎖不全を起こしたため、他院で三尖弁置換術を受けましたが、術後脳梗塞を発症し、その一週間後に弁感染を起こし、再度三尖弁置換術を受けることになった既往があります。他院退院後、近医より往診管理を受けていましたが、入院の一週間ほど前から徐々に呼吸困難が進行し、尿量も低下してきたため、当院受診し、胸部レントゲンにて右胸水と肺うっ血を指摘されて入院となった方です。

　心電図では、心房細動と左軸偏位が認められ、胸部レントゲンでは、右に比較的大量の胸水が認められました。

　また、入院後、利尿薬にて下肢の浮腫は改善してきたものの、両上肢の浮腫が進行してきているとのことでした。

　ベッドサイドでは、irregularly irregular の脈で、触診ではparasternal heave が認められ、聴診では、心尖部でS1の亢進とmid diastolic murmurが、心基部ではearly diastolic murmur が聞こえました。

　ベッドサイドの心エコーでは、僧帽弁のドーミングが見られ、僧帽弁狭窄と肺動脈弁逆流と大動脈弁逆流が認められました。

　病態としては、僧帽弁狭窄→肺うっ血→肺高血圧→右心不全が疑われましたが、比較的大量の右胸水の原因はわからないままでした。

　様々な検討を要する、複雑な症例でした。

　症例提示してくれた研修医のA君は、本当にご苦労様でした。Good job!

　これで、今年のDr Shah のcardiology teaching round は終了です。

　また来年の再会を約束して、別れました。

Dr Shah 4日目

　Dr Shahの4日目です。

　今日は、研修医のMさんが症例提示。

　25歳の生来健康な男性で、主訴は2日続く胸痛。

　入院の4日前に発熱と水様下痢、背部痛があり、入院前日、突然胸痛を自覚。その日は仕事に行ったものの、入院当日も朝から3時間以上胸痛が続くため、来院しました。胸痛は呼吸で変動はありませんが、体動で変化します。

　病歴からのみで、急性心外膜炎の診断がつきました。

　心電図では、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVf、V３〜６でST上昇が認められ、後日、血液検査でcoxsackie B3がCFペア血清で2倍以上の上昇が認められました。

　討論では、心外膜炎で見られる身体所見や心電図の所見は何を表しているのか、などが検討されました。

　午後は、入院中の重度AS（大動脈弁狭窄症）の患者さんのベッドサイドティーチングに行き、その後、ECGのレクチャーを受けました。

Dr Shah 3日目 と CVカテ挿入シム

　今日は、研修医のM君が症例提示をしました。

　87歳の女性で、1ヶ月前に右冠動脈のPCIをうけた方が、入院当日からの呼吸困難で救急搬入されました。基礎疾患には高血圧と高脂血症、多発性脳梗塞があります。

　Dr Shahからは、呼吸困難があるときは、AHAのgrade、起座呼吸と発作性夜間呼吸困難(PND)の有無について聞くようにと指摘がありました。

　バイタルサインでは、心拍数が55/分で、血圧が174/78mmHgと徐脈、収縮期高血圧、脈圧の拡大を示しており、右冠動脈虚血からのsinus node dysfunction とARの可能性が示唆されました。

　午後は、ベッドサイドへ行き、みんなで診察させていただきました。

　今日は特別、昼の時間にCVカテーテル挿入のシミュレーション実習が行われ、研修医諸君は忙しい一日でした。

　

Dr Shah ２日目

　今日は、研修医のS君がトップバッターで症例提示。

　78歳の男性で脳性麻痺の既往のある方が、発熱と咳で救急搬入されました。

　当初、気管支炎が疑われましたが、胸部レントゲンとBNP高値から心不全と診断されました。

　討論では、この年代の男性で考えやすい心疾患は何か、その中でこの病歴から考えやすいものは何か、と進み、身体所見で脈圧が高い事がAR（大動脈弁閉鎖不全症）に合致します。

　午後は、ベッドサイドへ行き、身体診察をしました。脈圧は高く、water hammer pulse, pistol shot sound などのARに特徴的な所見が認められました。

　ベッドサイドから戻り、症例のまとめをした後、Basic cardiologyとECGのレクチャーがあり、本日は終了しました。

Dr Shah １日目 と 初期研修委員会

　今日から、Dr Shahによる研修指導が始まりました。

　今日は、基本的な心血管疾患の症状や所見の見方のレクチャーがありました。

　明日からは、研修医が症例を提示し、それを検討したあと、ベッドサイドティーチングを行う予定です。今週いっぱい頑張りましょう。

　夕方は、月に一度の初期研修委員会があり、研修医にとっても結構ハードな一日でした。

もしドラ

　話題の「もしドラ」を読みました。

　高校野球の女子マネージャーが「マネージャーってなんだろう」と本屋に行って、企業経営のマネジメント論と出会い、それを野球部の運営に活用するという、本です。

・マネジャーの資質とは・・真摯さ

・組織の定義づけ・・目的と使命　顧客は誰か

・マーケティング・・顧客は何を求めているか

・働きがい・・仕事に責任を持たせる

　（そのために、生産的な仕事、フィードバック、継続学習が不可欠）

・人を活かす・・人のマネジメントとは、人の強みを発揮させること

・仕事を生産的なものにする・・分析、総合、管理、道具　が必要

・イノベーション・・新しい満足を生み出す

　（既存のものはすべて陳腐化すると仮定し、新しい価値を組織外にもたらす）

・トップマネジメント・・

・市場において目指すべき地位は最大ではなく最適

　さあ、ドラッカー流の運営で野球部はどうなっていくのか？

　興味のある方は、ぜひお読みください。

慢性期医療認定講座

　院長からの命令で、「慢性期医療認定講座」に１泊２日で参加しました。

　土曜日の朝６時に家を出て、札幌まで約６時間。

　午後から講習に出て、夜まで缶詰。

　日曜日も朝９時から夕方16時まで缶詰で、18時の飛行機で伊丹にとんぼ返り。家に着いたのは21時30分の強行軍でした。

　せっかく札幌まで行ったのに、回転寿司を食べに行ったくらいで、ほとんど土産を買う時間もありませんでした。

　ちょっと疲れたなあ。

　

プレゼンテーションzen

　プレゼンテーションについての本を読みました。

　日本の駅弁とPowerPointによるプレゼンテーションの対比から始まるこの本は、シンプルかつバランスよく美しいプレゼンテーションのためにPowerPointのフォーマットを捨て去ろうと解きます。

　重要だと思った点は、

①　「コンセプト時代」のプレゼンテーション

　・機能だけでなく　デザイン　　・議論よりも　物語

　・焦点よりも　調和　　　　　　・論理ではなく　共感

　・真面目だけでなく　遊び心　　・蓄積よりも　生きがい

②　2つの問：「何が言いたいのか？」「なぜそれが重要なのか？」

③　SUCCESｓ

　Simplicity、Unexpectedness、Concreteness、Credibility、Emotions、Stories

④　準備のプロセス

　１、ブレインストーミング　　　　　２、核となるメッセージを特定する　

　３、ストーリーボードを作成する　　４、スライドを作成する

⑤　デザイン

　SNR（シグナルノイズ比）　画像優位性効果　余白

　Big4　（コントラスト　反復　整列　近接）

休日は焼肉

　今日は、オフ日でした。

　昼は、家族で焼肉を食べました。

　七輪で炭火で焼いたので、美味しかったで〜す。

関西臨床研修センター運営委員会

　今日は、午後から、民医連関西臨床研修センターの運営委員会がありました。

　私は、運営委員長になっているので、3連休だというのに、休めません。　

　おまけに、無報酬で、交通費の実費支給のみだなんて、とほほ・・・

　でも、往復の電車の中でゆっくり本が読めたので、それはそれで貴重な時間でした。

見たことない典型的な症例

　今日の夜診に来られた30代の患者さん。

　高血圧で他院に通院中とのことですが、本日朝起きた時から左上下肢の脱力があり、受診されました。

　診察すると、左上肢でBarre's sign 陽性で、筋力低下があります。

　下肢は両側で筋力低下があり、Babinski 反射は陰性。診察台に横になると自力で起き上がるのが困難でした。

　ここである疾患を思い浮かべて血液検査と3号液の点滴をしました。

　点滴後、症状は改善し、血液検査の結果は、カリウムが2.9と低値で、低カリウム性周期性四肢麻痺と診断しました。甲状腺機能は正常でした。

　よく聞くと、5年前と2年前にも同様の発作があり、今回はラーメンライスを食べてしまい、発作を起こしたようでした。

　名前は知っていましたが、外来で診たのは初めてでした。

当直明け

　昨日の日曜日は、当直でした。

　17時から当直に入り、救急車2台を含む救急外来の対応で、夜中の2時まで休みなしでした。

　朝は、5時過ぎから患者さんが次々と来て、急性膵炎と2型呼吸不全の二人が入院になりました。

　今日は、午前中、研修医回診をしましたが、やや意識朦朧状態。

　午後は、当直明けの休みで早々に帰りました。

　年とともに当直がしんどくなりますなあ。

医学シミュレーター

　松原名誉院長から、初期研修に使うようにと個人寄付をしていただいたので、医学シュミレーターを購入しました。

　眼底検査、肛門診、血管確保、心肺聴診などのシュミレーターが届き、本日、研修医が使えるようにセッティングしました。

　以前は、技術研修は　see one, do one, teach one （見学して、自分でやってみて、他の人に教える）と言っていましたが、最近では　see one, simulate many, do one, teach one と言うようです。

　確かに、患者さんも「練習台」にさせられるのはかなわないと思いますので、実際に行う前に十分に模擬練習ができることも重要ですね。

会議4連チャン

　今朝も自転車で家を出ました。

　今日は涼しいな〜と思っていたら、家の近くの温度計はなんと25度でした。（でも、また真夏日が戻ってくるらしいですが。）

　朝はERカンファレンスに遅れそうだったので、必死で走ったら、30分で病院につきました。これは最高新記録！（汗の出方は半端なかったですが）

　10時頃まで会議の打ち合わせをして、12時まで研修医回診。

　病棟の受け持ち患者さんの回診をして、13時から医師部の会議。

　その後、遅れてSP研究会に参加して、15時30分からは内科医局会議。

　17時30分から臨床研修部の会議があり、会議終了後、暗くなってきた街を自転車で疾走して家に帰りました。

　

健康キャンペーン

　毎年、9月から12月まで、共済会の健康キャンペーンがあります。

　今年は、自転車900kmとスリム5kgにエントリーしました。

　9月1日でちょうど定期が切れたので、9月2日から自転車通勤しています。

　病院までは8km余りあり、山科の入り口には九条山があるので、登りが結構大変です。

　走っているときは風があたって気持ちいいのですが、止まると途端に汗が吹き出ます。

　それでも、今朝は家の近くの温度計がやっと30度をきって29度になったので、少しずつすごしやすくなっているのかな？

　なんとか、3ヶ月間頑張りたいです。

　

内科抄読会「この成人患者は百日咳か？」JAMA RCE

　今日は、朝の内科抄読会の担当で、JAMAのRational Clinical Examinationのシリーズの新しい文献が出ていたので、紹介しました。

　あまりしっかりとしたエビデンスと言えるものはないものの、３週間以上長引く咳で咳の後嘔吐があったり吸気時に笛音があるものは百日咳の確率が高くなり、発作性の咳がないとか、咳の後の嘔吐がないものでは診断の確率が低くなるようです。一昨日代診で行った診療所では、今年すでに成人の百日咳患者が８人もあったとのことでしたので、結構見逃されている可能性があります。

　

救急OSCE

　本日は、午後に１年目初期研修医対象の救急OSCEを行ないました。

　これは、救急対応のシミュレーションで、必要な事項ができたかどうかをチェックするものです。

　課題は、「頭痛」「胸痛」「腹痛」と「気道確保」の４ブースでした。

　私が担当した「腹痛」のブースでは、まず、バイタルサインからSIRSかどうかの評価と血圧低下に対する対応をみます。次に、病歴と身体診察から腹膜炎の診断とチェックすべき検査の解釈、最後に上級医もしくは外科医への口頭でのコンサルト　が課題でした。

　１年目研修医はそれぞれがそれぞれの研修医「らしい」対応をして、できたところ不十分なところ、それぞれの学びがあったことと思います。

　次回は12月頃の予定です。その頃にはまたひとまわり成長した姿が見られることでしょう。

少しずつ秋の風

　朝、ERカンファレンス。22歳男性の頭痛（後頭神経痛）、30歳男性の発熱と頭痛と光過敏（髄膜炎の疑い）、87歳男性の発熱と低酸素血症（誤嚥？）などなど、今日も多彩な症例。

　午前中、研修医回診。庭に倒れて何時間も動けずにいたところを発見されて入院となった80代女性。来院時は熱中症と挫滅症候群があり、横紋筋融解と腎不全が認められましたが、入院後の補液でそれは軽快傾向。さて、ではなぜ急に動けなくなったのか？が次の問題で、鑑別診断をいろいろ考えながら検査計画につき検討しました。

　午後、94歳の独居の方の退院後の生活につき、ケースワーカーとケアマネージャーさんに来ていただいて相談。その後、研修医の面接があり、夕方、来年建設される予定の新病棟についての討議状況を説明するために上京病院の医局会議に参加。それが終わるともう勤務時間も終わりに近づいていたので、病院に戻らずに夕陽を見ながら少し街を歩きました。

　陽射しはまだ強いものがありますが、少しずつ秋の風が出てきているのか、そんなに汗もかかずに駅まで歩きました。元は繁華街だった通りの両側の店の様子を見ながら歩きましたが、そのうち3件の店は完全閉店に向けて最後の大売出しをしていました。

　街の様子も以前とはずいぶんと様変わりしていて、少し寂しくなりました。

日本慢性期医療学会

　今日は、午前中、大阪で開かれている第18回日本慢性期医療学会のシンポジウムに参加してきました。

　慢性期病棟と言いながら、急性期病棟と在宅をつなぐ病棟として積極的な運用が求められる時代になってきているようです。

　午後、病院に戻り、実習にこられている医学生さんとの面談、1年目研修医との面接をして、夕方から夜診に出ました。

　今日の夜診は結構盛況(?）で、夜の9時までびっしりかかりました。

　あ〜疲れた！

遺伝子多型

　朝、ERカンファレンス。

　午前は、病棟の受け持ち患者さんの回診と通院リハビリ患者さんの回診。

　昼は、指導医上級医会議。今週の初期研修委員会で議論があった研修医のパフォーマンス評価について議論しました。8月31日に救急OSCEをすることになっているので、そこで総合的なパフォーマンス評価も一部入れることになりました。

　午後、内科カンファレンス。

　化学療法の専門医師から、胃がんの化学療法の症例提示があり、現在の標準治療とその後の代替治療についてのレクチャーがありました。最近では、遺伝子多型による薬効や副作用の違いなどが徐々に解明されてきており、抗癌剤も遺伝子型により代謝が異なり、使用法も変わってくるのだとか。なかなか興味深い内容でした。

　夕方、研修医のS医師の面接をして、帰宅しました。

療養病床講演会

　　朝、ERカンファレンス。70歳女性の動悸、28歳女性の皮疹、41歳女性のめまいと嘔気、77歳女性の呼吸困難、22歳女性の急性アルコール中毒、74歳女性の意識消失発作と吐血など、多彩な症例がありました。

　午前は研修医回診があり、午後は福井県の池端病院から日本慢性期医療協会理事の池端幸彦先生をお招きして、慢性期療養病床のあり方を考える講演会がありました。

　当院では、来年、療養型病棟と障害者病棟の増床を予定しており、その準備も兼ねた学習会でした。

　内容的には、急性期病棟と在宅をつなぐアクティブな療養型病床のイメージが共有されたのではないかと思います。

　講演会後は新病棟の開設準備会議がもたれ、早速活発な意見交換が行われました。

大量のフリーエアー

　朝、ERカンファレンスがあり、午前中はそのままER当番に入りました。

　80代の男性。嘔吐と腹痛を主訴に受診され、ER当番で引き継ぎました。

　腹部は比較的軟らかく、右下腹部を中心に圧痛がありましたが、反跳痛はありませんでした。2日ほど排便がなく、浣腸をかけた人のことだったので、便秘による腹痛かと思いましたが、レントゲンを取ってびっくり！

　腹部全体に消化管から漏れ出した空気（フリーエアー）が大量に認められ、消化管穿孔と考えられました。

　すぐに外科にコンサルトし、残念ながら当院では緊急手術の体制が取れなかったため、他院へ転院となりました。

　ERは、突然重症の方が来られることがあるので、油断できません！

初期研修委員会

　午前中、リハビリ回診と病棟の業務があり、12：30からER当番に入りました。

　ERは、なぜか(?）患者さんがいっぱいで、合計で8人の入院がありました。

　夕方は、初期研修委員会があり、身体診察が正しく出来ているかどうかをどう評価するかが議論になりました。

　研修医のパフォーマンスの客観的評価はなかなか難しい問題ですね。

猛暑が続きます

　猛暑が続きます。

　あんまり暑いので、琵琶湖に泳ぎに行きました。

　さくらとハナも連れていきました。

　舌を出してハアハア言いながら琵琶湖に着くと、水に入ってほっと一息。

　犬は毛皮を「着ている」ぶん、人より暑いんでしょうか。

家庭医療 夏期セミナー 第2日目

　夏期セミナー第2日目は、朝一番に私たち京都家庭医療学センターの「一歩進んだコミュニケーション」のセッションがありました。

　コミュニケーションでも難しいとされる「癌の告知」を、「構造的」面接技法で行うことをテーマにしました。

　参加者は24名で、3名ずつのグループに分かれてロールプレイも行ないました。

　医学生の1回生から医師経験20年のベテランまで参加していただき、どのあたりに焦点を絞るのかが難しかったのですが、参加者からは概ね好評をいただき、ほっとしました。

　昼には、後期研修プログラムの説明があり、たくさんの人に来ていただきました。

　その後、帰路につき、京都についたのは18時過ぎでした。

家庭医療 夏期セミナー 第1日目

　本日から、第22回 医学生・研修医のための家庭医療学夏期セミナーが埼玉県熊谷市で開催されます。

　朝、京都を出発して、新幹線で4時間程度で熊谷市に到着。

　初日は、講演を聞いて、明日のセッションの準備をして、夕食後、セッションの打ち合わせをした後、懇親会に参加しました。

　医学生の参加は定員一杯の180名だそうで、熱気ムンムンでした。

　明日は、京都家庭医療学センターとして、初めてセッションを受け持ちます。

　うまくいくかどうか、ちょっと緊張しています。

無題

　午前、リハビリ患者さんの回診をして、患者さんと家族との面談があり、その後外来の応援に行き、午後は学生さんとの面談とCPCがあり、夜は医局の歓送迎会がありました。

　病み上がりと入っていられないフル活動でした。

やっと復活

　今朝は37.3℃に熱が下がっていましたが、頭痛と背部痛、関節痛が残っていたので、午前中はまだ寝ていました。

　夜診から出勤。

　やっと復活しました！

　体重を測ったら、2kg減っていました。

死ぬかと思った・・・

　昨日は、当直開始時に37.6℃の発熱あり。

　外来は23時くらいまでは救急車が来たり、結構切れ目なく患者さんがありました。

　その後患者さんは少し途切れましたが、体温の方は徐々に上がり、夜の23時くらいに悪寒がしてきたため、測定すると38.8℃。

　家から持っていったカロナールを400mg服用したら悪寒は止まりましたが、汗がどわーっと出てきて、下着もびしょぬれになり、余計に寒くなりました。

　その後は、寒くなったり汗をかいたりを繰り返し、明け方まで朦朧としながら過ごし、明け方4：30に救急車で起こされ、その後も何人か患者さんが来て、対応に追われました。

　朝、ミーティングの時には、ぐったりで、朝からお休みをもらい、家に帰りました。

まだ熱・・・

　昨日一日布団でごろごろして、今日も朝から布団でごろごろしていましたが、頭痛と全身の筋肉痛、発熱が改善しません。

　今日は、17時から当直だったので、家を出る前に熱を測ると38℃！

　カロナールを400mg服用して出勤してきましたが、一晩耐えられるか！？